Formularz rekrutacyjny uczestników projektu „Moja Firma w Unii

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Data wpływu:
Nr formularza:
Formularz rekrutacyjny uczestników projektu
„Moja Firma w Unii Europejskiej III”
realizowany w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia
Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Dane osobowe
Prosimy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo! W miejscu □ należy zaznaczyć
właściwą odpowiedź
II
Adres zamieszkania
I
1
imię/imiona:
2
nazwisko:
3
płeć:
4
wiek:
5
stan cywilny
6
seria i nr dowodu osobistego:
7
PESEL:
8
NIP:
9
osoba niepełnosprawna:
1
ulica:
2
nr domu:
nr lokalu:
3
miejscowość:
kod pocztowy:
4
gmina:
5
obszar gminy wiejskiej,
miejsko- wiejskiej lub miasto
do 25 tys. mieszkańców
6
powiat:
7
województwo:
kobieta
□
mężczyzna
□
__ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __-__ __ __-__ __-__ __
tak
tak
□
□
Koszalińska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A.
ul. Przemysłowa 8, 75-216 Koszalin
tel. 94/341 63 30, fax. 94/ 341 60 88
www.karrsa.pl; e-mail: [email protected]
nie
□
nie
□
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
adres korespondencyjny (jeśli jest inny)
□
VI
Status
V
Planowana działalność
III
Kontakt
Nie dotyczy
1
telefon domowy:
2
telefon komórkowy:
3
e-mail:
1
niepracująca/y
2
zatrudniona/y
1
prowadziłem/-am już własną
działalność gospodarczą?
2
jeśli tak podać krótki opis
(branża, przyczyny
zamknięcia itp.)
3
zamierzam podjąć
działalność gospodarczą,
jeśli tak to kiedy?
4
powód, dla którego chce
Pan/Pani otworzyć własną
działalność gospodarczą
5
6
forma prowadzonej
działalności
rodzaj planowanej
działalności
□
tak □
tak □
□
nie □
nie □
tak
nie
data zamknięcia (miesiąc/rok) …………………………………………
…………………………………………...…………..
……………………………………………………….
……………………………………………………….
tak
□
nie
□
data rozpoczęcia (miesiąc/rok) …………………………………………
…………………………………………...…………..
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
□
□
□
□
□
□
samodzielna działalność gospodarcza
spółka cywilna
spółdzielnia albo spółdzielnia
socjalna
handlowa
usługowa
produkcyjna
Koszalińska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A.
ul. Przemysłowa 8, 75-216 Koszalin
tel. 94/341 63 30, fax. 94/ 341 60 88
www.karrsa.pl; e-mail: [email protected]
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
7
zakres planowanej
działalności (PKD, opis
oferty, charakterystyka
rynku, odbiorcy ofert,
zastosowanie innowacyjnych
rozwiązań itp.)
…………………………………………...…………..
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
8
zakładam zatrudnienie
dodatkowych pracowników
(w jakim czasie, liczba,
charakter zatrudnienia).
…………………………………………...…………..
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
9
10
11
łączna kwota potrzebna do
uruchomienia działalności
gospodarczej
jeśli kwota podana w
punkcie 9 przekracza
wartość dofinansowania to w
jaki sposób zapewni
Pan/Pani finansowanie
wkładu własnego
w przypadku nieotrzymania
wsparcia
……………… PLN
…………………………………………...…………..
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
□
□
□
□
□
otworzę działalność w takim samym czasie i zakresie
otworzę działalność w późniejszym czasie w takim samym
zakresie
otworzę działalność w takim samym czasie w ograniczonym
zakresie
otworzę działalność w późniejszym czasie w ograniczonym
zakresie
nie otworzę działalności
Koszalińska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A.
ul. Przemysłowa 8, 75-216 Koszalin
tel. 94/341 63 30, fax. 94/ 341 60 88
www.karrsa.pl; e-mail: [email protected]
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
posiadam wykształcenie lub
doświadczenie w dziedzinie
zakładanej działalności
gospodarczej.
12
jeżeli tak to jakie?
tak
□
nie
□
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233§1 Kodeksu Karnego przewidującego karę
pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań składam następujące oświadczenia:
Oświadczam, że nie posiadałem zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy przed
przystąpieniem do projektu w rozumieniu Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 28 sierpnia 2007 roku
Dz. Nr 155 poz. 1095 (teks jednolity z późniejszymi zm.)
Oświadczam, że nie byłam/byłem karana/-ny za przestępstwo skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997
Kodeks Karny oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub w innym (umowa cywilno-prawna, inna) z Beneficjentem
(Projektodawcą – KARR S.A.), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu ani nie łączy/ł mnie związek małżeński,
stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Beneficjentem
i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów.
Oświadczam, że nie otrzymałam/-em w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających dzień przystąpienia do projektu
środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych.
Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu
Pracy oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 POKL na rozpoczęcie działalności gospodarczej oraz nie jestem uczestnikiem
innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 POKL.
Oświadczam, że: (niewłaściwe skreślić)
- nie otrzymałem/-am w ciągu ostatnich 3 lat pomocy de minimis
- otrzymałem/-am w ciągu ostatnich 3 lat pomoc de minimis o łącznej wartości ……………………… z
przeznaczeniem na ...…………………………………………...……………………………………..
Oświadczam, że zapoznałam/-em się z „Regulaminem rekrutacji do projektu Moja Firma w Unii Europejskiej III” oraz
„Regulaminem uczestnictwa w projekcie Moja Firma w Unii Europejskiej III” i akceptuję przedstawione warunki.
………………………..
………………………..
………………………..
data
miejscowość
czytelny podpis
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów monitoringu oraz ewaluacji
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych – Dz. U. z 2002 r. , Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
………………………..
………………………..
………………………..
data
miejscowość
czytelny podpis
Koszalińska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A.
ul. Przemysłowa 8, 75-216 Koszalin
tel. 94/341 63 30, fax. 94/ 341 60 88
www.karrsa.pl; e-mail: [email protected]