Wzór deklaracji za 2014 rok_aktualny_19.03.2015 r

.....................................................................................
…………………………………………………..
Imię i nazwisko składającego deklarację
Miejscowość i data
.....................................................................................
Dokładny adres
.....................................................................................
......................................................................................
…………………………………………….
Numer telefonu
Adres e-mail
Deklaracja o wysokości dochodów
osiągniętych w 2014 roku
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
l. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................
(wnioskodawca)
data urodzenia .................................
2. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................. data urodzenia ..................................
3. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ..................................
4. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................
stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ..................................
5. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................
stopień pokrewieństwa .............................................................. data urodzenia ..................................
Na podstawie art. 30 ust. 3 ustawy z dnia 26 października 1995r. o niektórych formach popierania
budownictwa mieszkaniowego (tj. Dz.U. z 2013r., poz. 255), Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego
Sp. z o.o. prosi o wypełnienie niniejszej deklaracji. Wypełnioną deklarację należy złożyć osobiście lub przesłać
pocztą w terminie do 30 kwietnia 2015 roku do biura Spółki w Płocku (09-400) przy ul. Kwiatka 5 - pokój nr 03
(parter).
Jednocześnie przypominamy, że zgodnie z art. 30 ust. 5 ww. ustawy, złożenie deklaracji jest wymogiem
formalnym i w razie nie złożenia przez Pana/Panią deklaracji w ww. terminie zostanie Panu/Pani
wypowiedziana umowa najmu zajmowanego lokalu mieszkalnego w części dotyczącej czynszu.
Oświadczam, że w roku 2014 dochody moje i wymienionych na str. 1 kolejno członków mojego
gospodarstwa domowego wyniosły:
1)
Lp.
Miejsce pracy lub nauki
2)
Źródła dochodu
Wysokość dochodu
osiągniętego w 2014r.
w złotych
Razem dochody gospodarstwa domowego
1) Podać liczbę porządkową według osób wpisanych na stronie 1 - należy wpisać wszystkie osoby.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Średni (roczny) dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi .............................................. zł,
to jest miesięcznie ........................................ zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których
podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a
uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji o wysokości dochodów dla
potrzeb niezbędnych do działalności statutowej MTBS Sp. z o.o. w Płocku w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).
...................................................................
Data i podpis przyjmującego
............................................................................
Podpis składającego deklarację