Klienci indywidualni - Formularz Aktywacyjnyx

Załącznik nr 2 (Formularz Aktywacyjny)
Do Umowy w sprawie zawierania transakcji za pośrednictwem Internetowej Platformy Transakcyjnej R-Dealer, funkcjonalności R-Dealer Mobile
dostępnej w Mobilnym Banku dla Klientów Indywidualnych oraz zawierania transakcji wymiany walut za pośrednictwem telefonu.
CZĘŚĆ I – DANE KLIENTA
ID Klienta
Wnoszę o:
Imię i nazwisko Klienta
dodanie Użytkownika
usunięcie Użytkownika
CZĘŚĆ II – DANE UŻYTKOWNIKA1
Dane osobowe i teleadresowe:
Imię
Typ, seria i numer dok.
tożsamości
Nazwisko
Kraj
Adres e-mail
PESEL2
Telefon komórkowy
Adres zamieszkania:3
Ulica
nr domu/mieszkania
Miasto
Kod pocztowy
CZĘŚĆ III – HASŁO KLIENTA DO REALIZACJI TRANSAKCJI WYMIANY WALUT PRZEZ TELEFON4
HASŁO (min. 4 znaki, max. 24 znaków)
1
Wszystkie pola muszą być obligatoryjnie uzupełnione. Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami.
Wypełnia tylko Rezydent
Wypełnia TYLKO Użytkownik, która nie posiada kartoteki klienta w Raiffeisen Bank Polska S.A.
4
Usługa dotyczy wszystkich rachunków Klienta. Hasła jest obowiązkowe dla Klienta i nie ustanawia się dla Użytkownika nie będącego głównym posiadaczem rachunku/ rachunków.
2
3
1) Klient został poinformowany, że w trakcie zawierania transakcji wymiany walut za pośrednictwem telefonu, po podaniu Hasła może także uzyskać informacje na temat bieżącego stanu
rachunków. Klient akceptuje fakt, iż Bank upoważniony będzie do ujawniania wszystkich informacji o saldach i obrotach, wymienionych wyżej transakcjach na wskazanych rachunkach, każdej
osobie podającej Hasło.
2) Klient oraz Użytkownik wyraża zgodę na przesyłanie na podany powyżej numer/adres informacji dotyczącej produktów, z których Użytkownik korzysta oraz usług świadczonych na rzecz
Użytkownika. Użytkownik ponosi wszelką odpowiedzialność z tytułu ujawnienia osobom nieuprawnionym informacji przekazanych we wskazany powyżej sposób.
3) Użytkownik oświadcza, że otrzymał Regulamin, zapoznał się z nim i akceptuje jego postanowienia.
4) Użytkownik wyraża zgodę na (dotyczy danych w Części II):
a) Przechowywanie i przetwarzanie jej danych osobowych przez Bank w celach wynikających ze świadczenia usług określonych w Umowie,
b) Przekazywanie danych w usprawiedliwionym zakresie pomiędzy podmiotami biorącymi udział we wdrażaniu i obsłudze Internetowej Platformy Transakcyjnej R-Dealer i R-Dealer Mobile
oraz realizacji zleceń złożonych za ich pośrednictwem,
c)
Przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez podmioty współpracujące z Bankiem w zakresie świadczonych przez niego usług.
5) Bank jako Administrator danych osobowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 133 , poz. 883 z późn. zm.) jest upoważniony do
przechowywania danych osobowych po rozwiązaniu Umowy, przesyłanie informacji związanych z obsługą rachunku i Internetowej Platformy Transakcyjnej R-Dealer i R-Dealer Mobile w trakcie
trwania Umowy, jak i po jej zakończeniu na adres korespondencyjny Użytkownika.
6) Użytkownik został poinformowany, iż ma prawo do wglądu oraz poprawiania (w przypadku, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe) danych osobowych udostępnionych Bankowi.
Podpis Klienta
CZĘŚĆ IV – PEŁNOMOCNICTWO DLA UŻYTKOWNIKA
Niniejszym udzielam Użytkownikowi wskazanemu powyżej pełnomocnictwa szczególnego do dysponowania rachunkami bankowymi prowadzonymi dla mnie, w tym rachunkami wspólnymi przez
Raiffeisen Bank Polska S.A. wyłącznie poprzez składanie Dyspozycji elektronicznych za pośrednictwem Internetowej Platformy Transakcyjnej R-Dealer oraz funkcjonalności R-Dealer Mobile.
Pełnomocnictwo obejmuje rachunki prowadzone w chwili udzielania pełnomocnictwa jak i rachunki, o które umowy zawrę w przyszłości.
Udzielenie pełnomocnictwa do dysponowania rachunkami w szerszym zakresie wymaga złożenia oddzielnego pełnomocnictwa.
Data:
Miejscowość:
Podpis Użytkownika
Podpis Klienta
OŚWIADCZENIA I PODPISY ZA BANK
Oświadczam, iż powyższe osoby przedstawiły oryginał swoich dokumentów tożsamości i potwierdzam zgodność ich danych. Oświadczam, iż powyższe podpisy
zostały złożone w mojej obecności.
Podpis/pieczątka przedstawiciela Banku
Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20, 00-549, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 14540, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości PLN 2.207.461.050,00, o numerze NIP:
526-020-58-71, numerze Regon: 010000854.