1/3 Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr …......... Prezydenta Miasta

______________________________________________________________________________________________
Załącznik nr 3
do Zarządzenia nr ….........
Prezydenta Miasta Słupska
z dnia …........................
Karta do głosowania
na zadania zgłoszone do Słupskiego BudŜetu Partycypacyjnego 2017
Zasady głosowania: Wyboru zadań do budŜetu partycypacyjnego dokonują mieszkańcy Słupska
urodzeni przed 1 stycznia 2001 roku.
1. Głosujący moŜe wybrać maksymalnie 3 zadania z poniŜszej listy w następujący sposób:
1) jedno zadanie infrastrukturalne ogólnomiejskie,
2) jedno zadanie infrastrukturalne lokalne (w dowolnym z okręgów),
3) jedno zadanie społeczne.
2. Głosowanie odbywa się poprzez postawienie znaku "X" w odpowiednim polu
w kolumnie "Wybór".
3. Głosujący powinien wpisać czytelnie swoje imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz
numer
PESEL
w
odpowiednie
wyznaczone
miejsce
na
karcie,
i podpisać się (w wersji elektronicznej zamiast podpisu konieczne jest zaznaczenie
karcie oświadczenia o przetwarzaniu danych osobowych).
4. Głosujący moŜe wziąć udział w głosowaniu tylko raz – czyli wypełnić tylko jedną kartę
do głosowania - oddając max. 3 głosy na zadania zgłoszone do Słupskiego BudŜetu
Partycypacyjnego 2017.
Głos uznaje się za niewaŜny, jeśli zachodzi co najmniej jedna z poniŜszych okoliczności:
1) na karcie wybrano więcej niŜ:
a) jedno zadanie infrastrukturalne ogólnomiejskie,
b) jedno zadanie infrastrukturalne lokalne (w dowolnym z okręgów),
c) jedno zadanie społeczne.
2) mieszkaniec odda więcej niŜ jedną kartę w głosowaniu (wtedy uniewaŜnia się
wszystkie oddane głosy),
3) wpisane na karcie dane osobowe głosującego są nieczytelne,
4) numer PESEL jest błędny.
5) głosujący nie zakreślił oświadczenia o przetwarzaniu danych osobowych.
6) głosujący nie podpisał się.
Zadania infrastrukturalne ogólnomiejskie
Lp.
Nazwa zadania
Orientacyjny koszt*
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Wybór
1.
2.
3.
4.
1/3
______________________________________________________________________________________________
*Przedstawione koszty są szacunkowe i poglądowe, koszt realizacji moŜe ulec zmianie w
zaleŜności od ostatecznego zakresu inwestycji.
Zadania infrastrukturalne lokalne (w dowolnym z okręgów)
Lp
Nazwa zadania i okręg
Orientacyjny koszt*
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Wybór
1.
2.
3.
4.
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
*Przedstawione koszty są szacunkowe i poglądowe, koszt realizacji moŜe ulec zmianie w
zaleŜności od ostatecznego zakresu inwestycji.
Zadania społeczne
Lp
Nazwa zadania i okręg
Orientacyjny koszt*
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
Wybór
1.
2.
3.
4.
Przykładowe zadanie
Przykładowy koszt
*Przedstawione koszty są szacunkowe i poglądowe, koszt realizacji moŜe ulec zmianie w
zaleŜności od ostatecznego zakresu zadania.
WAśNE!!!
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe jestem mieszkańcem/mieszkanką Miasta Słupska urodzonym/urodzoną
przed 1 stycznia 2001 roku.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
wdroŜenia
Słupskiego
BudŜetu
Partycypacyjnego
2017,
zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 883 ze
zm.). Ponadto jestem równieŜ świadomy/-ma odpowiedzialności wynikającej z podawania
nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.
Wiem, Ŝe podanie danych jest dobrowolne oraz Ŝe mam prawo dostępu do treści swoich
danych i ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych
jest Prezydent Miasta Słupska.
2/3
______________________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
Podpis
Wydział Dialogu i Komunikacji Społecznej
Słupskie Centrum Organizacji Pozarządowych i Ekonomii Społecznej
ul. Niedziałkowskiego 6
76-200 Słupsk
tel: 59 8487 922
3/3