Karta uczestnika - Chlorek

KARTA UCZESTNIKA
Obóz Narciarski
Białka Tatrzańska 2017
Organizator: Szkoła Pływania „CHLOREK” Tomasz Górski
50-345 Wrocław ul. Czerwonego Krzyża 11-13/16
Numer konta: Deutsche Bank 73 1910 1048 2412 1079 5309 0001
Termin:
I turnus
18.02 – 25.02.2017
Adres miejsca wypoczynku:
Pensjonat „SIEDLISKO”
Ul.Środkowa 278
34-405 Białka Tatrzańska
I. WNIOSEK RODZICÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA NA OBÓZ
1. Imię i nazwisko uczestnika .........................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................................
3*. Adres zamieszkania , telefon, email .........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
4*. Adres rodziców w czasie pobytu uczestnika na
koloniach ........................................................................................
5. Oświadczam, że akceptuję warunki i regulamin kolonii i zobowiązuję się dokonać w terminie opłat.
6*. PESEL i numer legitymacji szkolnej
uczestnika ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ............................................................
*) Przyjmuję do wiadomości: podane dane mogą być wykorzystane w wypadku zagrożenia życia uczestnika lub
pilnego kontaktu z opiekunem prawnym uczestnika .
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w organizowanym przez Szkołę Pływania „CHLOREK” obozie.
Oświadczam, że akceptuję warunki i regulamin obozu i zobowiązuję się, dokonać opłat w ustalonym terminie.
...........................................
( data )
........................................................................
(podpis rodziców lub opiekunów )
II. DEKLARACJA RODZICÓW I UCZESTNIKA
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na wyjazdach organizowanych przez Szkołę Pływania
CHLOREK, zobowiązujemy się do osobistego odebrania dziecka z kolonii po wcześniejszym, telefonicznym uzgodnieniu z
kierownictwem kolonii.
Drastyczne naruszenie regulaminu to między innymi: picie alkoholu, palenie papierosów, zażywanie narkotyków,
agresywny i wulgarny stosunek do innych uczestników i kadry, samowolne opuszczenie ośrodka, świadome niszczenie
wyposażenia ośrodka, kradzież.
Osobie usuniętej dyscyplinarnie z kolonii nie przysługuje zwrot kosztów pobytu.
.................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
……..........................................
(podpis uczestnika)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka oraz organizacji wypoczynku.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku wymienionego w pkt. I uczestnika wypoczynku (zdjęć, filmów i innych materiałów powstałych w
trakcie wypoczynku) do celów dokumentacyjnych i informacyjnych przez Szkołę Pływania „CHLOREK”. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona
czasowo ani terytorialnie.
............................................
( data )
.................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna
Potwierdzenie przyjazdu i odjazdu uczestnika obozu*) …………………………………………………..
*) wypełnia organizator
III. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU- opinia wychowawczo- pedagogiczna (w przypadku braku
możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
.............................................
( data )
..................................................................
( pieczęć lub nazwa i adres szkoły )
..................................................................
(podpis wychowawcy klasy)
IV. INFORMACJA RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................................................................................
2. Przebyte choroby (podać w którym roku życia): ospa wietrzna ................., różyczka .................., świnka ...............................,
szkarlatyna ...................., żółtaczka zakaźna ...................., choroby nerek (jakie) ..........................., astma ..............................,
choroba reumatyczna .................., padaczka ...................., inne choroby i uwagi .........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. U dziecka występowały w ostatnim roku życia lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi,
omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste szybkie męczenie się, jąkanie
się, niedosłuch i inne ......................................................................................................................................................................
4. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ...............................................................................................................................................................................
5. Dziecko jest uczulone : tak/ nie (podać na co, rodzaj leku, pokarmu ) ........................................................................................
6. Dziecko nosi : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ..................................................................
zażywa leki : jakie ? .....................................................................................................................................................................
7. Jazdę samochodem znosi : dobrze / źle .
8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ......................................................................................................................................................
9. NFZ ...............................................................................................................................................................................................
10. Placówka POZ dziecka ………………………………………………………………………………………………………...….
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam ,
że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki
w czasie trwania wypoczynku.
.........................................................
( data )
.........................................................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
Potwierdzenie przyjazdu i odjazdu uczestnika obozu …………………………………………………..
V. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .............., błonica .....…......, dur ................, inne .............................................................
............................................
( data )
.................................................................
(podpis lekarza, rodzica lub opiekuna)
VI. ORZECZENIE LEKARSKIE LUB ORZECZENIE O DOBRYM STANIE ZDROWIA DZIECKA
(Z UWZGLĘDNIENIEM CHARAKTERU ZAJĘĆ NA OBOZIE) POTWIRDZONA PRZEZ RODZICA
1. Dziecko może uczestniczyć w zajęciach przewidzianych w programie obozu narciarskiego
Białka Tatrzańska 2017
2. Zalecenia dla wychowawcy ...........................................................................................................................................................
.............................................
( data )
...................................................................
(podpis lekarza lub rodzica)