wniosek o przydział mieszkania socjalnego

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA SOCJALNEGO/ KOMUNALNEGO
………………………………….
…………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(data wpływu)
…………………………………………
(adres zamieszkania: ulica, nr)
………………………………………..
(numer rejestru)
………………………………………..
(kod, miejscowość)
………………………………………..
(tel. kontaktowy)
………………………………………..
(nr PESEL)
Burmistrz Gminy Szprotawa
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU
Z ZASOBU MIESZKANIOWEGO GMINY SZPROTAWA
1.Zwracam się z prośbą o przydział lokalu komunalnego/socjalnego dla wymienionych osób:
Lp.
1
1
2
3
4
5
6
Imię i nazwisko
Data urodzenia
2
3
Stosunek
powinowactwa
do
*
wnioskodawcy
4
wnioskodawca
Orzeczenie o
niepełnosprawności
5
*
naleŜy wpisać stosownie: syn, córka, mąŜ, Ŝona, konkubent, konkubina, matka, ojciec, dziadek, itp.
2. Obecnie zamieszkuję w lokalu/ domu, który/którego jest własnością / głównym najemcą
jest: ………………………………………………………………………………………………..
a ) Obecnie wraz z wnioskodawcą pod wskazanym adresem zamieszkują:
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
1
2
3
Stopień pokrewieństwa do
Wnioskodawcy
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
b ) Zamieszkiwany obecnie lokal/dom jest mieszkaniem: komunalnym, socjalnym, słuŜbowym,
spółdzielczym, lokatorskim, własnościowym, innym …………………………………….(proszę podać
charakter lokalu, jeŜeli nie mieści się w wymienionych kategoriach lub podkreślić właściwe).
c ) Mieszkanie jest połoŜone w budynku mieszkalnym /niemieszkalnym/ przeznaczonym do rozbiórki.
d ) Lokal/ dom składa się z następujących pomieszczeń:
2
- I pokój o powierzchni
…………………………….m
- II pokój o powierzchni
…………………………….m
2
- III pokój o powierzchni
…………………………….m
2
- VI pokój o powierzchni
…………………………….m
2
- V pokój o powierzchni
…………………………….m
2
- kuchnia o powierzchni
…………………………….m
2
- łazienka / z wc / bez wc / wc poza budynkiem
- łączna powierzchnia uŜytkowa wynosi …………………..m
2
e ) mieszkanie wyposaŜone jest w bieŜącą zimną / ciepłą wodę / CO/ ogrzewanie piecowe / brak CO /
kanalizację / ścieki odprowadzone do szamba / instalację gazową
3. Prośbę o przydział lokalu mieszkalnego uzasadniam następująco:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Oświadczam, Ŝe świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń
wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego, wszystkie dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są
prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. O kaŜdych zmianach mających wpływ na
sytuację moją i osób wskazanych we wniosku zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić
tutejszy Urząd.
5. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
związanych z umieszczeniem na liście osób uprawnionych do otrzymania lokalu mieszkalnego z
zasobu gminy Szprotawa. Jednocześnie zostałem/Am poinformowany/a o moŜliwości wglądu do nich,
poprawiania i uzupełniania.
……………………………………………………
miejscowość, data
……………………………………………
czytelny podpis
Do wniosku dołączyć naleŜy:
zaświadczenia o dochodach brutto (po pomniejszeniu kosztów uzyskania i składek
na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe) za okres trzech miesięcy
poprzedzających datę złoŜenia wniosku.
1. Dochody wnioskodawcy i osób wspólnie prowadzących gospodarstwo domowe, z tytułu umowy
o pracę, umów cywilnoprawnych(umowa o dzieło, zlecenie);
2. Świadczenia socjalne: zaświadczenia o uzyskanych dochodach z tytułu: zasiłków rodzinnych,
świadczeń pielęgnacyjnych, alimentów, świadczeń uzyskanych z prac społecznie uŜytecznych;
3. Świadczenia uzyskane z organów rentowo – emerytalnych ( renty, emerytury - zaświadczenie
z ZUS, KRUS lub kopie ostatnich decyzji tych organów );
4. Oświadczenia o dochodach uzyskiwanych z pracy najemnej lub innym charakterze – w tym
o dochodach uzyskiwanych z działalności gospodarczej prowadzonej na własny rachunek;
5. Orzeczenia lekarskie – w tym orzeczenia o niepełnosprawności, opinie, postanowienia organów
nadzoru budowlanego;
6. Inne dokumenty uzasadniające przydział lokalu Wnioskodawcy i członkom rodziny wskazanym we
wniosku w pkt.1.