karta zgłoszeniowa - Dom Kultury w Łapach

Dom Kultury
18-100 Łapy, ul. Nowy Rynek 15
Oświadczenie Uczestnika
8. Przeglądu Filmów Amatorskich Łapa 2011
Ja, niżej podpisany(a):(imię, nazwisko)
________________________________________
zamieszkały(a) w (dokładny adres, tel., e-mail):
________________________________________
________________________________________
legitymujący się:(pesel, lub data urodzenia)
________________________________________
oświadczam, iż:
1. Jest mi znana treść regulaminu Przeglądu Filmów Amatorskich Łapa 2011
2. Niniejszym oświadczam, że jestem autorem(ką) filmu, który przesyłam zgodnie z regulaminem i
posiadam wszystkie prawa autorskie do filmu. Wyrażam zgodę na emisję filmu lub jego
fragmentów podczas publicznych pokazów promujących Przegląd Filmów Amatorskich.
3. Oświadczam jednocześnie, iż nie zgłaszam żadnych żądań finansowych ponad wartość
ewentualnej nagrody przyznanej zgodnie z zasadami regulaminu w związku z moim udziałem w
Konkursie, a także wykorzystywaniem mojego filmu dla potrzeb Konkursu.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (imię, nazwisko, miejscowość) w celach
związanych wyłącznie z Przeglądem Filmów Amatorskich.
ZGŁASZAM DO PRZEGLĄDU FILM
tytuł
gatunek
reżyseria
czas trwania
krótki opis,
wykorzystane
utwory muzyczne
typ nośnika ,
format filmu
np.dvd.avi
miejscowość, data
własnoręczny podpis
18-100 Łapy, ul. Nowy Rynek 15, NIP 966-05-73-936, ☎ 857152300, fax 857152071, ✉ [email protected] , http://dklapy.pl