wniosek o przyznanie stypendium socjalnego

Siedlce, dn. …….....………..
Załącznik nr 1
Dziekan Wydziału:*
Rok akademicki: 20...../......
Nauk Stosowanych
Nr wniosku: DZ. 4561- ......... (1)...../20....
Wpłynęło dnia: ____-____- 20...... r.
Nauk o Zdrowiu
Collegium Mazovia
(dzień)–(m-c)
Ilość załączników: ..................................................
Innowacyjnej Szkoły Wyższej w Siedlcach
Podpis osoby przyjmującej: ……………......…….
wypełnia pracownik Uczelni
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
na rok akademicki 20...../......
I. Dane studenta
Nazwisko: .................................................................. Imię: ....................................................................................
Nr albumu:............................ Nr PESEL: ................................................... Obywatelstwo: ...................................
Adres zamieszkania: kod pocztowy: ................................ poczta: .........................................................................
Miejscowość: ..............................ulica: ................................................... nr domu: .............. nr lokalu: ...............
adres e-mail**: ..................................................................... telefon: .....................................................................
kierunek studiów: ......................................................... specjalność: .....................................................................
rok studiów: ................................. semestr studiów: .................................... studia I stopnia / II stopnia*
II. Dane dotyczące konta bankowego
Imię i nazwisko właściciela konta:
...................................................................................................................................................................................
Adres właściciela konta, na które będzie wpłacane stypendium:
…………………………………………………………………………………................………………...............
Nazwa banku:
...................................................................................................................................................................................
Nr rachunku bankowego:
* - niepotrzebne skreślić
** - wypełnianie pola nie jest obowiązkowe
...................................................
czytelny podpis
Student
wnioskodawca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SUMA DOCHODÓW NETTO
IV. Obliczenie dochodu
L.p. Wyszczególnienie
1
Średnie roczne dochody członków rodziny (podsumowanie
kolumny 11)
2
Dochód utracony w roku 2013 lub 2014
3
Dochód uzyskany w roku 2013
4
Dochód uzyskany w roku 2014
5
6
Dochód po uwzględnieniu dochodu utraconego i uzyskanego (pkt
1 - pkt 2 + pkt 3+pk t4)
Średni miesięczny dochód na osobę w rodzinie studenta (kwota z
pkt 5 podzielona przez liczbę osób w rodzinie studenta)
Kwota w zł
………………………………………………………………..
czytelny podpis
11. rednie miesięczne dochody
poszczególnych członków
rodziny(poz10/poz1)
10. Dochody netto razem w 2013 r.
(poz.6 + poz.7 + poz.8 - poz.9)
9. Alimenty przekazane przez danego
członka rodziny na rzecz osoby spoza
rodziny w 2013 r.
7. Dochody opodatkowane
zryczałtowanym podatkiem
dochodowym
6. Dochód netto (poz.2 -poz.3 –
poz.4 - poz.5)
5. Podatek należny
4. Składka na ubezpieczenie
zdrowotne (z za w. z ZUS)
Stopień
pokrewieństwa oraz
rok urodzenia
3. Składka na ubezpieczenie
społeczne
Student i członkowie jego rodziny nazwisko i
imię
2. Dochód brutto (przychód
pomniejszony o koszty
uzyskania, bez pomniejszania o
składki oraz podatek należny)
L.p.
1.Liczba miesęcy uzyskiwania
dochodu
Dochody opodatkowane na zasadach ogólnych, wg za wiadczenia z US za rok
2013 (poz.1- poz.6)
8. Inne dochody niepodlegające
opodatkowaniu
III. O wiadczenie studenta oraz członków jego rodziny dotyczące dochodów z roku 2013
V. Załączniki
L.p. Rodzaj załącznika
Liczba (szt.)
1.
Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o wysokości lub braku dochodów uzyskanych w ubiegłym roku
kalendarzowym przez wszystkich pełnoletnich członków rodziny uzyskujących dochody podlegające
opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych
2.
Oświadczenia członków rodziny rozliczających się w formie podatku ryczałtowego o wysokości dochodu
uzyskanego w ubiegłym roku kalendarzowym
3.
Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego w ubiegłym roku kalendarzowym innego dochodu
niepodlegającego opodatkowaniu
4.
Zaświadczenie z Urzędu/Urzędów Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego (ha przeliczeniowe) w ubiegłym
roku kalendarzowym
5.
Akt urodzenia lub inny dokument potwierdzający wiek dziecka lub rodzeństwa studenta do 18 roku życia
6.
Zaświadczenie z uczelni lub szkoły dla rodzeństwa lub dziecka studenta, jeśli ukończyło 18 rok życia
i kontynuuje naukę – nie dłużej jednak niż do 26 roku życia; zaświadczenie powinno potwierdzać zarówno
fakt kontynuowania nauki, jak i wiek rodzeństwa lub dziecka
7.
Oświadczenie studenta (-tki) o zamieszkiwaniu w domu studenckim lub innym obiekcie niż dom studencki
(dot. studentów studiów stacjonarnych )
8.
Oświadczenia studenta(zał nr 9)
9.
10.
.............................................................
data i podpis
VI. Uwagi pracownika Uczelni
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
sprawdził pod względem formalnym i rachunkowym: ..................................................
data i podpis
wypełnia pracownik Uczelni