PDF (Acrobat)

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Potwierdzenie przyjĊcia przez Biuro Powiatowe ARiMR
/pieczĊü/
Symbol formularza: W-1/04
WNIOSEK
o wpis do ewidencji producentów
....................................................
Data przyjĊcia i podpis
....................................................................................................................................
Znak sprawy
....................................................................................................................................
Numer dokumentu
I. CEL ZGàOSZENIA *
1. Nadanie numeru
identyfikacyjnego
2. Zmiana danych
3. Korekta danych
II. NUMER IDENTYFIKACYJNY (Wypeániü jeĞli dotyczy zmiany danych)
01. Numer identyfikacyjny Wnioskodawcy
III. PRODUCENT *
02. Forma prawna podmiotu:
1. Osoba fizyczna
3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowoĞci prawnej
2. Osoba prawna
03. Rodzaj producenta:
1. Producent rolny
3. Organizacja producentów (wypeániü dodatkowo zaá. W-1.1/04)
2. Przetwórca
4. Podmiot prowadzący zakáad utylizacyjny
04. Wniosek skáada:
1. OsobiĞcie / Reprezentant
2. Peánomocnik Wnioskodawcy
IV. DANE IDENTYFIKACYJNE (Wnioskodawcy)
05. Nazwisko / Nazwa peána
08. PESEL
09. REGON
10. NIP
06. Pierwsze imiĊ / Nazwa skrócona
07. Drugie imiĊ / Nazwa organu zaáoĪycielskiego j.o.n.p.o.p
11. Kod kraju.
Numer paszportu lub innego dokumentu toĪsamoĞci
/wypeánia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/
V. ADRES (Adres zamieszkania albo siedziby Wnioskodawcy)
13. Powiat
12. Województwo
15. Kod pocztowy
19. Nr domu
16. Poczta
20. Nr lokalu
14. Gmina
17. MiejscowoĞü
22. Faks
21. Telefon stacjonarny / komórkowy
VI. ADRES DO KORESPONDENCJI (Wnioskodawcy / Peánomocnika)
25. Powiat
24. Województwo
18. Ulica
23. E-mail
Nie wypeániaü, jeĞli identyczny z adresem podanym w sekcji V lub VIII.
26. Gmina
(wypeániü jeĞli adres inny niĪ podany w CzĊĞci V)
27. Kod pocztowy
31. Nr domu
28. Poczta
32. Nr lokalu
29. MiejscowoĞü
33. Telefon stacjonarny / komórkowy
* Zaznaczyü wáaĞciwe wpisując X w odpowiednim kwadracie
34. Faks
30. Ulica
35. E-mail
1/2
VII. DANE PEàNOMOCNIKA / OSOBY UPRAWNIONEJ DO REPREZENTACJI
36. Forma prawna:
1. Osoba fizyczna
2. Osoba prawna
37. Nazwisko / Nazwa peána
40. PESEL
41. REGON
38. Pierwsze imiĊ / Nazwa skrócona
42. NIP
44. PoĞwiadczenie záoĪenia peánomocnictwa /
reprezentacji
39. Drugie imiĊ
43.Kod kraju.
Numer paszportu lub innego dokumentu toĪsamoĞci
/wypeánia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/
VIII. ADRES (Adres zamieszkania albo siedziby Peánomocnika)
45. Województwo
46. Powiat
48. Kod pocztowy
52. Nr domu
49. Poczta
53. Nr lokalu
47. Gmina
50. MiejscowoĞü
54. Telefon stacjonarny / komórkowy
51. Ulica
55. Faks
56. E-mail
IX. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO
57. Nazwisko, imiĊ / nazwa, adres
58. Nazwa peána banku
59. Oddziaá, nr , miejscowoĞü
60. Peány nr rachunku bankowego
X. DECYZJA O ZATWIERDZENIU PRZETWÓRCY (Wypeánia wyáącznie przetwórca)
62. Numer decyzji
61.
wydania decyzji
XI.Data
INFORMACJA
O ZAàĄCZNIKACH
(dzieĔ-miesiąc-rok)
XI. INFORMACJA O ZAàĄCZNIKACH
63. Liczba formularzy zaáącznika W-1.1/04
64.
(dotyczy organizacji producentów)
Liczba pozostaáych zaáączników
XII. OĝWIADCZENIE I PODPIS SKàADAJĄCEGO WNIOSEK
65. OĞwiadczam, Īe:
1. Znane mi są skutki skáadania faászywych oĞwiadczeĔ wynikających z przepisu Kodeksu karnego art. 297 § 1.
2. Zostaáem poinformowany, Īe:
- zebrane dane osobowe bedą przetwarzane przez ARiMR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych, w celu prowadzenia krajowego systemu
ewidencji producentów,
- przysáuguje mi prawo wglądu do moich danych osobowych,
- obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o
przyznanie páatnoĞci.
66. Data wypeánienia wniosku
(dzieĔ - miesiąc - rok)
.......................................................................................................................
Czytelny podpis
Wnioskodawcy / Peánomocnika / Osoby uprawnionej do reprezentacji
(dzieĔ-miesiąc-rok)
67. Zgoda na wpis do ewidencji producentów (WspóámaáĪonka / Wspóáposiadacza)
(1).....................................................................
................................
(6).....................................................................
................................
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(2).....................................................................
................................
(7).....................................................................
................................
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(3).....................................................................
................................
(8).....................................................................
................................
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(4).....................................................................
................................
(9).....................................................................
................................
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(5).....................................................................
................................
(10).....................................................................
................................
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
(ImiĊ i nazwisko)
(Podpis)
XIII. ADNOTACJE ARiMR
68. Uwagi ARiMR
2/2
Symbol formularza :
W-1.1/04
=$à&=1,.'2:1,26.82:3,6'2(:,'(1&-,352'8&(17Ï:
dla organizacji producentów
* =D]QDF]\üZáDFLZHZSLVXMFX w odpowiednim kwadracie
1/2