Zgoda rodziców na starty dziecka w zawodach jeździeckich w roku

ZGODA RODZICÓW NA STARTY DZIECKA
W ZAWODACH JEŹDZIECKICH
W ROKU 2014
Wyrażam zgodę na starty w zawodach jeździeckich syna/córki
……………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
urodzonego dnia …………………... w ………………………………………………………………….
Jednocześnie oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe, i nie ma żadnych
przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zawodach. W razie urazu lub innej nagłej
potrzeby, wyrażam zgodę na udzielenie pomocy przedmedycznej lub medycznej.
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Imię i nazwisko Matki
Imię i nazwisko Ojca
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Adres e-mail
Adres e-mail
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Nr telefonu
Nr telefonu
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Miejscowość i data
Podpis czytelny rodzica