karta zgłoszenia - spotkania jeździeckie "wakacje z końmi na łysej

KARTA ZGŁOSZENIA - SPOTKANIA JEŹDZIECKIE
"WAKACJE Z KOŃMI NA ŁYSEJ GÓRZE"
•
INFORMACJE O ORGANIZATORZE
•
Nazwa Ośrodka – Ski Arena Łysa Góra
•
Adres Ośrodka - Dziwiszów 97A, 58-508 Jelenia Góra
•
Tel. 75 71 39 200
•
Turnus:*
( wpisać termin turnusu )
•
DANE DZIECKA
•
Imię i nazwisko –
•
Data urodzenia –
•
Pesel –
•
Adres zamieszkania –
•
Telefon kontaktowy –
•
Adres email -
•
INFORMACJE RODZICÓW / OPIEKUNÓW / O STANIE ZDROWIA DZIECKA
•
Czy choruje na choroby przewlekłe ? Jakie ? ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
•
Czy jest uczulone ? ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
•
Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia dziecka ( dolegliwości, objawy )
……………………………………………………………………………………………………………
•
Czy przyjmuje leki ? Jakie ? W jakich dawkach ? …………………………......................
……………………………………………………………………………………………………………
•
INFORMACJA O UMIEJĘTNOŚCIACH JEŹDZIECKICH
( jak długo dziecko jeździ konno, systematycznie, rzadko, czy tylko w wakacje, nie
jeździ )
………………………………………………………………………………………………………………………
•
LECZENIE SZPITALNE
W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na jego
leczenie szpitalne / zabiegi diagnostyczne / operacje.
( podkreślić właściwe )
W razie choroby dziecka proszę poinformować telefonicznie (imię, nazwisko
tel.kontaktowy)………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
•
ZDJĘCIA
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka w materiałach promocyjnych
Ośrodka Ski Arena Łysa Góra ( tak / nie )
•
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z informacjami o spotkaniach w ramach
„Wakacji z Końmi na Łysej Górze” i regulaminem uczestnictwa.
Zgadzam się z przedstawionymi w regulaminie warunkami uczestnictwa.
Stwierdzam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na terenie ośrodka.
Zobowiązuje się do uiszczenia opłaty za pobyt mojego dziecka na spotkaniach
jeździeckich "Wakacje z końmi na Łysej Górze".
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i
VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia dziecka oraz do przetwarzania ich w bazie danych firmy
"Łysa Góra" Sp. z o.o.
Miejscowość, data i Podpis Rodzica / Opiekuna Prawnego / ………………………………………………….