Formularz ofertowy zmodyfikowany

ZMODYFIKOWANY załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
na dostawę energii elektrycznej
W przetargu nieograniczonym numer: ANZP/PN/D/11/08/2010
DANE WYKONAWCY
Nazwa:
......................................................................................
Siedziba:
.........................................................................
Województwo: ……………………………………………………..
Adres poczty elektronicznej:
................................................
Strona internetowa:
................................................
Numer telefonu:
0 (**) ......................................
Numer faksu:
0 (**) ......................................
Numer REGON:
................................................
Numer NIP:
................................................
1. Oferujemy wykonanie zamówienia na następujących warunkach
cenowych:
1. Sprzedaż energii elektrycznej dla taryfy C-22a ( pawilony szpitalne)
Wyszczególnienie Cena jednostkowa
brutto
A
B
Przewidywane
zużycie energii
elektrycznej w
okresie 12
miesięcy
Wartość brutto *3
C
D
(zł)
(B x C)
Cena sprzedaży
energii elektrycznej
240 000 kWh w
strefie szczytowej
*1
…..................zł/kWhszczyt
530 000kWh- poza
szczytem
.......................zł/kWhpoza szczytem
770 000 kWh
Opłata handlowa
za sprzedaż energii
elektrycznej
….................zł/miesiąc 12 miesięcy
* 4 Łączna wartość brutto:
2.Sprzedaż energii elektrycznej dla taryfy C-22 a (pralnia)
Wyszczególnienie Cena jednostkowa
Przewidywane
Wartość brutto *3
brutto
zużycie energii
elektrycznej w
okresie 12
(zł)
miesięcy
A
B
C
D
(B x C)
Cena sprzedaży
energii
elektrycznej*1
50 000 kWh-w
szczycie,
…..................zł/kWhszczyt,
.......................zł/kWhpoza szczytem
152 000 kWh poza
szczytem
202 000 kWh
Opłata handlowa
za sprzedaż energii
elektrycznej
….................zł/miesiąc 12 miesięcy
* 4 Łączna wartość brutto :
Łączna wartość brutto zamówienia (łączna wartość dla taryfy C22a -pawilony szpitalne
+ łączna wartość dla taryfy C22a -warsztaty,
kotłownia,pralnia)..................................................................................PLN
…....................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
Uwaga:
*1
cena jednostkowa za kWh może być podana z dokładnością do czterech miejsc po
przecinku,
*4 – łączna wartość brutto stanowi wyłącznie podstawę do wyboru oferty, a rzeczywiste zużycie
będzie naliczane wg cen jednostkowych podanych w formularzu cenowym.
*3 wartości
brutto muszą być podane z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
Łączna wartość netto wynosi (słownie):.................................................................PLN
…..................................................................................................................................
Łączna wartość brutto wynosi (słownie).....................................................................
Oświadczam, że :
1) Wykonam zamówienie publiczne w terminie określonym w SIWZ,
2) Termin płatności od daty wystawienia faktury ( min. 30 dni ): .......... dni,
OSOBY DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM
Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań
umowy:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ tel. kontaktowy, faks: .......... .......... zakres
odpowiedzialności...............................................................................................
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej:
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ..........................................................................................................
Telefon...................................................Fax........................................................
e-mail:..........................................................@.....................................................
Zakres:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
- do zawarcia umowy
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków
zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do
przygotowania oferty.
2.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w
specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3.
Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia
wymagania stawiane wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń
i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i
terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4.Oświadczamy, że dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami i nie
będziemy ich powierzać innej osobie ani jednostce ani przelewać na nią swych praw i
wierzytelności wynikających z umowy
5. Zobowiązujemy się utrzymać niezmieniony poziom cen netto przez okres 12
miesięcy od daty zawarcia umowy. Ceny podane w ofercie mogą mogą ulec zmianie w
przypadku zmiany przepisów skutkujących zmianą kwoty podatku VAT i podatku
akcyzowego lub zmiany ogólnie obowiązujących przepisów prawa, a w szczególności
zmiany Ustawy Prawo Energetyczne lub przepisów wykonawczych wprowadzających
dodatkowe obowiązki związane z zakupem praw majątkowych lub certyfikaty dotyczące
efektywności energetycznej, ceny energii elektrycznej zostają powiększone o kwotę
wynikającą z obowiązków nałożonych właściwymi przepisami, od dnia ich wejścia w życie.
Zastrzeżenie wykonawcy:
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Inne informacje wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………
........................ dnia …….........
.............................................................
(podpisy osoby/osób wskazanych w
dokumencie, uprawnionej/uprawnionych do
występowania
w
obrocie
prawnym,
reprezentowania
Wykonawcy
i składania oświadczeń woli w jego imieniu)
* niepotrzebne skreślić
________________________________
Podpisy osób uprawnionych do
reprezentowania Wykonawcy