Psychologiczne i psychiatryczne aspekty leczenia

Tomasz Rechciński1, Ewa Murak-Kozanecka2
1II
Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Szpital im. W. Biegańskiego w Łodzi
Psychiatrii Szpitala im. Babińskiego w Łodzi
2Oddział
Psychologiczne i psychiatryczne
aspekty leczenia ostrego zawału serca
Psychological and psychiatric management of acute myocardial infarction
Transient behavioral abnormalities are often observed in patients hospitalized due to acute myocardial
infarction. When these abnormalities are failed to be
diagnosed and treated, it may aggravate patient’s
status. In this article the authors reviewed the most
common types of behavioral reactions seen in Coronary Care Units. Also the results of recent studies on
prognostic value of diagnosed anxiety or depression
are described.
Key words: behavioral abnormalities, acute
myocardial infarction, coronary care unit
Zaburzenia psychiczne chorych leczonych na oddziale
intensywnej opieki kardiologicznej towarzyszące ostrym
stanom zagrożenia życia opisywano od początku istnienia tego rodzaju ośrodków [1]. Wyścig z czasem, w jakim uczestniczy zespół „R”, wioząc pacjenta z ostrym
zawałem serca na oddział kardiologii, z pewnością nasila dramatyzm sytuacji. U osób poddanych terapii inwazyjnej (pierwotna angioplastyka wieńcowa) przyczyna
stresu nie znika z chwilą potwierdzenia w koronarografii udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Z pracowni hemodynamiki chory trafia do sali intensywnego
nadzoru, gdzie podlega specyficznym regułom i „rytuałom”. Uczestnicząc w regionalnym programie inwazyjnego leczenia ostrych zawałów serca u pacjentów z terenu całego województwa, autorzy często spotykali się
w swym ośrodku z sytuacją, gdy salę „R” zajmowali głównie chorzy z ostrym zawałem serca, przyjęci do szpitala
w czasie tego samego dyżuru. Niejednokrotnie u części
z nich obserwowano nieoczekiwane zachowania, pole-
gające na próbach opuszczenia łóżka mimo zaleconego
unieruchomienia, próbach usunięcia opatrunku uciskowego z tętnicy lub wkłucia dożylnego, a także na agresywnym zachowaniu wobec personelu, zaburzeniach
orientacji odnośnie do miejsca i czasu, a w pojedynczych
przypadkach — nawet na omamach wzrokowych i słuchowych. Dążenie do zapewnienia pacjentowi komfortu psychicznego w szpitalu z jednej strony, a z drugiej
— potrzeba ustrzeżenia go przed groźnymi powikłaniami związanymi z zabiegowym leczeniem zawału serca
i niekontrolowanym zachowaniem (krwiaki podskórne,
anemizacja, nawrót niedokrwienia miokardium) oznaczają konieczność poznania zachowań wiążących się ze
stresem hospitalizacyjnym u osób o różnych typach charakteru, przybliżenia sposobów niefarmakologicznego
i farmakologicznego postępowania w przypadkach najczęstszych zaburzeń, a także (choćby częściowo) uświadomienia sobie obrazu sali „R” z jej personelem i sprzętem widzianego oczami chorego.
IZBA PRZYJĘĆ I PIERWSZE KWADRANSE
NA ODDZIALE INTENSYWNEJ OPIEKI
KARDIOLOGICZNEJ
W wypadku przyjęcia do szpitala chorego z powodu
zawału serca sekwencja zdarzeń może być stresująca
nawet dla pacjenta obytego z praktyką medyczną. Zbieranie wywiadu i badanie przedmiotowe odbywają się
zwykle bardzo szybko. Podobne tempo towarzyszy pobieraniu krwi do badań laboratoryjnych, badaniu elektrokardiograficznemu (EKG), podłączaniu do wlewów
dożylnych, do monitora EKG czy tlenoterapii. Chory jest
Adres do korespondencji: dr med. Tomasz Rechciński
II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Szpital im. Wł. Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź
e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2004, 9, 1, 23–26
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
23
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 1
często lakonicznie informowany o rozpoznaniu, sposobach leczenia i optymalnej opcji postępowania. Przy
wyborze terapii inwazyjnej jest wymagana pisemna zgoda na nią, co czasem nie znajduje zrozumienia u chorych.
Większość z nich odczuwa lęk podczas opisanych czynności. Pierwsze podawane leki, takie jak poprawiające
ukrwienie miokardium i zmniejszające ból zawałowy,
często nie wystarczają do zniesienia lęku. Towarzyszące
przyjęciu na oddział intensywnej opieki kardiologicznej
zdarzenia dotyczące innych pacjentów — na przykład
włączający się alarm monitora EKG bądź reanimacja osoby na sąsiednim łóżku — pogarszają atmosferę. Podobnie może wpływać na chorego obecność rodziny — zdenerwowanej i niedoinformowanej o jego stanie i przyjętej strategii postępowania.
Lęk to najczęstsza reakcja w pierwszych 2 dobach
hospitalizacji z powodu zawału serca, przełomowi 2. i 3.
doby towarzyszy tak zwane wypieranie się choroby
— najczęściej związane ze spektakularną poprawą stanu, natomiast 3. i 4. doba to okres pojawienia się pierwszych objawów depresyjnych [2].
OSOBOWOŚĆ PACJENTA A REAKCJA NA
HOSPITALIZACJĘ Z POWODU ZAWAŁU SERCA
Mimo że poszczególne typy osobowości nie wiążą się
z częstością stanów lękowych, depresji czy pobudzenia,
ich znajomość może pomóc w zrozumieniu różnorodności reakcji poszczególnych pacjentów na zawał serca,
którego doznali. Należy podkreślić, że wymienione niżej
sposoby reagowania odpowiednie dla różnych osobowości są wariantami norm zachowania i nie powinno się
zbyt pochopnie rozpoznawać w tych przypadkach objawów psychopatologicznych [3].
Chorzy z osobowością samoponiżającą się po przyjęciu na oddział kardiologii z powodu zawału serca sprawiają wrażenie, jakby cierpienie nie było dla nich czymś
nowym. Chorobę serca traktują, jakby to była zasłużona kara za wyimaginowaną „małą wartość” ich własnej
osoby. Przedstawiane możliwości leczenia nie wzbudzają w nich zbytniego zainteresowania, natomiast docenienie ich umiejętności znoszenia cierpień spotyka się
z odzewem.
Pacjenci o schizoidalnym typie osobowości sprawiają
wrażenie nieprzystosowanych społecznie. Zawał serca
jest jak agresja wymierzona w ich prywatny, pilnie strzeżony wewnętrzny świat, do którego nikomu nie wolno
wnikać. Poszanowanie tej prywatności może ułatwić
zmniejszenie u nich lęku.
Chorzy z osobowością paranoiczną są zwykle podejrzliwi i skłonni do oskarżeń. Niebezpieczeństwo związane z zawałem serca traktują jak coś nachodzącego ich
z zewnątrz. Osoby takie należy jasno zapewnić, że są
otoczone troskliwą opieką fachowego personelu.
24
Pacjenci z charakterem anankastycznym dążą do „uporządkowania” świata, dlatego nagłą chorobę traktują jako
karę za wymknięcie się spraw zdrowia spod własnej kontroli — reagują poczuciem winy i depresją. Lubią być szczegółowo informowani o istocie własnego schorzenia oraz
o planowanej terapii i chętnie współuczestniczą w procesie leczenia, co zmniejsza ich poczucie winy.
Dla osobowości typu narcystycznego zawał serca to
atak przeciw ich poczuciu doskonałości, na co mogą reagować depresją, ale też wrogością wobec personelu.
Zawał serca nierzadko narusza u nich perfekcyjną samoocenę, dlatego późniejsze zabiegi rehabilitacyjne są niezwykle ważne, aby uniknąć załamania.
Chorzy z osobowością zależną wymagają bezustannego czuwania i są bezwzględnie uzależnieni od personelu medycznego. Najmniejszy problem albo wątpliwość
kończą się wezwaniem pielęgniarki lub lekarza — ten
powtarzający się co chwila kontakt z ludźmi upewnia ich,
że nie zostaną opuszczeni w potrzebie, a także zmniejsza ich poczucie lęku.
Pacjent lub pacjentka z osobowością histeryczną na
pobyt na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej
reaguje strachem i lękiem. Chorobę odbiera jako agresję wymierzoną przeciw swojej męskości czy kobiecości.
Odpowiednia pociecha duchowa często ogranicza lęk.
ZABURZENIA LĘKOWE
Lęk podczas hospitalizacji na oddziale intensywnej
opieki kardiologicznej objawia się subiektywnym uczuciem napięcia i strachem, czego wskaźnikami obiektywnymi są: tachykardia, przyspieszony oddech, obfite pocenie się, bezsenność, podwyższone wartości ciśnienia tętniczego i komorowe skurcze dodatkowe, a w badaniach
laboratoryjnych — zwiększone wydalenie produktów
przemiany katecholamin w moczu. Źródłem lęku są najczęściej uczucie zagrożenia życia lub obawa przed utratą
dotychczasowej sprawności. W połowie lat 50. psychiatrzy skandynawscy zwrócili także uwagę na pewne paradoksalne zjawisko. Zauważyli, że objawy lęku (zarówno subiektywne, jak i obiektywne) nasilają się w okresie
bezpośrednio poprzedzającym obchód lekarski (ok. 1 h)
i w czasie obchodu. Tłumaczono to napięciem pacjenta
związanym z oczekiwaniem na rozstrzygnięcia diagnostyczno-terapeutyczne lub opinie o jego obecnym stanie
zdrowia [4]. Środkiem zaradczym w takiej sytuacji miałby
być przyjazny sposób informowania chorych o ich stanie,
o perspektywach działań związanych z ich osobą, przestrzeganie przedstawionych obietnic, a w przypadkach
skrajnego lęku — stosowanie leków anksjolitycznych.
Bardzo ważne jest, by dyżurujący kardiolodzy uświadomili sobie, że u pewnej części ich nowo przyjętych
pacjentów już wcześniej rozpoznano zaburzenia lękowe,
co nie powinno umknąć ich uwadze podczas zbierania
[email protected]
Psychologiczne i psychiatryczne aspekty leczenia ostrego zawału serca
wywiadu. Jeśli nie ma jednoznacznych przeciwwskazań,
terapię psychiatryczną należy kontynuować. Szczególne
groźne może być nagłe zaprzestanie przyjmowania leków z grupy benzodiazepin — może wystąpić tak zwany zespół abstynencyjny, wywołujący objawy fizyczne
(suchość jamy ustnej, drżenie mięśni, ból głowy, jadłowstręt), psychiczne (niepokój, nadwrażliwość na bodźce, depersonalizacja) i poznawcze (zaburzenia pamięci,
koncentracji, dezorientacja). W obszernym podsumowaniu dotyczącym stosowania benzodiazepin na oddziale
intensywnej opieki kardiologicznej ośrodka w Massachusetts konsultanci psychiatryczni stwierdzili, że leki z tej
grupy w ciągu całej hospitalizacji otrzymało zaledwie 60%
chorych; w większości przypadków zalecano je „w razie
potrzeby”. Spośród benzodiazepin faktycznie podanych
pacjentom podczas pobytu na wspomnianym oddziale
18% zaordynowano na tej właśnie zasadzie, zaś 82%
— w ramach stałych zleceń. Autorzy powyższego opracowania uważają, że przyczyną tak nadmiernie oszczędnego zlecania i podawania benzodiazepin był brak u personelu umiejętności rozpoznania objawów lęku i zbytnia
obawa przed uzależnieniem pacjenta od tych leków [5].
DEPRESJA
Częstość zespołów depresyjnych, oceniana w całej
populacji na 4–6%, w grupie pacjentów oddziałów kardiologicznych jest jeszcze większa. By rozpoznać depresję, jej klasyczne objawy muszą się utrzymywać przez co
najmniej 2 tygodnie, dlatego okres pobytu na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej rzadko wystarcza do
postawienia takiej diagnozy. Jednak każdego z przyjmowanych chorych należy pytać o rozpoznanie lub leczenie
depresji w przeszłości, rodzinne występowanie tego
schorzenia lub o nałóg alkoholizmu, gdyż w tych grupach
pacjentów częściej rozwija się lub nawraca depresja związana z zawałem serca. Należy wykluczyć także organiczne
lub zależne od leków tło objawów depresyjnych: zaburzenia elektrolitowe, niedoczynność tarczycy, przewlekłe
stosowanie lipofilnych b-blokerów czy cymetydyny. Terapia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi jest
przeciwwskazana w początkowych kilku tygodniach po
zawale, ze względu na zwiększenie ryzyka nagłej śmierci
sercowej związanego z wydłużeniem odstępu QT. Alternatywą są bezpieczniejsze u takich pacjentów leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, a w Stanach Zjednoczonych dopuszczano do stosowania w tym zakresie preparaty psychostymulujące, które zaczynają działać po 2 dniach od wdrożenia terapii [6].
W żadnym przypadku pacjenta z zawałem serca nie należy pozbawiać możliwości rehabilitacji, a jeśli przed zachorowaniem była to osoba aktywna zawodowo — odbierać
optymizmu dotyczącego perspektywy powrotu do pracy
i wcześniejszej aktywności.
[email protected]
POBUDZENIE PSYCHO-RUCHOWE
O TYPIE MAJACZENIOWYM
Stan pobudzenia psycho-ruchowego, któremu mogą
towarzyszyć zaburzenia pamięci, snu lub orientacji, występują najczęściej u osób w ciężkim stanie ogólnym i to
właśnie ten stan nazywany jest psychozą oddziału intensywnej opieki kardiologicznej. Czynniki wyzwalające go
to: niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego
(OUN), niedokrwistość, mały rzut serca lub toksyczność
takich leków, jak: lignokaina, atropina, blokery receptora H2, leki b-adrenolityczne, narkotyki stosowane jako
środki przeciwbólowe [3, 7]. Z własnych, przygotowywanych do opublikowania wyników obserwacji autorów
wynika, że ten typ zaburzeń zachowania częściej występował u pacjentów obciążonych neurologicznie, to znaczy po urazach głowy, przebytych procesach zapalnych
w obrębie OUN lub po incydentach niedokrwiennych
mózgu.
Poza postępowaniem przyczynowym, polegającym
na próbach poprawy perfuzji OUN, korzystnym środkiem
jest stosowany dożylnie haloperidol. Jego szybki początek działania (do 11 min), mała toksyczność, brak efektu depresyjnego na układy krążenia i oddechowy sprawiają, że chętnie stosuje się ten lek w tych sytuacjach. Pojedyncza dawka zwykle wynosi 2 mg, maksymalna dawka
dobowa — do 20 mg [8].
Z ostatnio opublikowanych danych z piśmiennictwa wynika, że pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym obciążeni wcześniejszym incydentem naczyniowo-mózgowym to blisko 6% chorych z rozpoznanym
zawałem serca, a zarazem podgrupa zagrożona wysokim ryzykiem zgonu w czasie hospitalizacji [9]. Ciekawej analizy zaburzeń zachowań u osób leczonych na
oddziale intensywnej opieki kardiologicznej z powodu zawału serca dokonali wspólnie kardiolodzy i psychiatrzy Uniwersytetu w Toronto. Stwierdzili oni, że zaburzenia poznawcze u chorych z zawałem wiążą się
z większą śmiertelnością wewnątrzszpitalną, a w wypadku wypisania ze szpitala — z większym upośledzeniem psycho-społecznym. Objawy depresyjne występujące w czasie hospitalizacji na wspomnianym oddziale zwiastowały wystąpienie chorób psychicznych
po wypisaniu ze szpitala, natomiast objawy lękowe nie
wiązały się ani z gorszym rokowaniem kardiologicznym, ani psychiatrycznym [10].
Przedstawiony przegląd zagadnień dotyczących
przyczyn i następstw zaburzeń zachowania ujawniających się w ostrej fazie zawału serca, z jednej strony,
uzmysławia potrzebę wnikliwego poszukiwania czynników pozwalających przewidzieć ich wystąpienie,
a z drugiej — wskazuje na rangę odpowiedniej opieki
psychologicznej i psychiatrycznej w rehabilitacji tej trudnej grupy pacjentów.
25
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 1
Krótkotrwałe zaburzenia psychiczne często obserwuje się u chorych hospitalizowanych z powodu ostrego
zawału serca. Jeśli nie są odpowiednio wcześnie rozpoznane i leczone, mogą być przyczyną różnego rodzaju
powikłań. Autorzy dokonali przeglądu najczęstszych reakcji psychicznych pacjentów oddziałów intensywnej
opieki kardiologicznej. Przytoczono także wyniki badań, w których oceniano rokowniczą wartość rozpoznania lęku lub depresji w okresie hospitalizacji.
Słowa kluczowe: zaburzenia psychiczne, ostry
zawał serca, intensywna opieka kardiologiczna
PIŚMIENNICTWO
1. Grace W.J. Terror in the Coronary Care Unit. Am. J. Cardiol.
1968; 22, 5: 746.
2. Cassern N.H. i wsp. Psychiatric consultation in a coronary
care unit. Ann. Intern. Med. 1971; 75: 9–14.
26
3. Stern T.A. Psychiatric Management of Acute Myocardial Infarction in the Coronary Care Unit. Am. J. Cardiol. 1987; 60:
59J–67J.
4. Jarvinen K.A. Can ward rounds be a danger to patients with
myocardial infarction? BMJ 1955; 2: 318–320.
5. Stern T.A. i wsp. Use of benzodiazepines in a coronary care
unit. Psychosomatics 1987; 28: 19–23.
6. Woods S.W. i wsp. Psychostimulant treatment of depressive disorders secondary to medical illness. J. Clin. Psychiatry
1986; 47: 12–15.
7. Erikssen J. Atropine psychosis. Lancet 1969; 4: 53–54.
8. Dudley D.L. i wsp. Emergency use of intravenous haloperidol. Gen. Hosp. Psychiatry 1979; 1: 240–246.
9. Hasdai D., Haim M., Behar S. i wsp. Acute coronary syndromes in patients with prior cerebrovascular events: Lessons
from the Euro-Heart Survey of Acute Coronary Syndromes.
Am. Heart J. 2003; 146: 832–838.
10. Legault E.L., Joffe R.T., Armstrong P.W. Psychiatric Morbidity During the Early Phase of Coronary Care for Myocardial Infarction: Association with Cardiac Diagnosis and
Outcome. Can. J. Psychiatry 1992; 37: 316–323.
[email protected]