Zawiadomienie o wyrażeniu zgody na przyłączenie do

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Poznań, dnia..........................................
............................................................................................................
Nazwa Klienta ( inwestora)
Adres
.............................................................................................
............................................................................................
Telefon
AQUANET SA
Biuro Techniczne
ul. Dolna Wilda 126
61-492 Poznań
.............................................................................................
NIP / PESEL ....................................................................................
E – MAIL (podając adres e-mail będziesz miał moŜliwość otrzymywania informacji
o statusie złoŜonego wniosku lub sprawdzenia go na stronie www.formularze.aquanet.pl)
Niniejszym zgłaszam zamiar realizacji przyłączenia do sieci wodociągowej (z montaŜem wodomierza
DN................), kanalizacji sanitarnej, deszczowej do posesji przy ul.............................................................................
nr......................... w........................................................................ w oparciu o:
– uzgodnienie projektu w AQUANET SA nr :........................................................................
– uzgodnienie z ZUD-em
nr
:
....................................................................
Wykonawcą przyłącza będzie (pełna nazwa firmy i nr telefonu):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Inwentaryzację powykonawczą wykona (pełna nazwa firmy i nr telefonu):
...........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do niezwłocznego usuwania awarii ( na przyłączu wody lub kanalizacji sanitarnej ) Od czasu zgłoszenia awarii do czasu
jej usunięcia pogotowie Aquanet zamyka dostawę wody.
„Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
informujemy, iŜ Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku jest Aquanet SA z siedzibą w Poznaniu przy ul. Dolna
Wilda 126. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji umowy wynikającej z przedmiotowego wniosku. Posiada Pani/Pan
prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.”
.....................................................................................
Podpis Inwestora lub osoby upowaŜnionej
Uwaga:
1.
2.
3.
4.
5.
Nie wniesienie przez Aquanet S.A uwag do powyŜszego zgłoszenia w ciagu 1 2dni od daty jego złoŜenia, upowaŜnia Klienta do
przystąpienia do wykonywania robót przylączeniowych zgodnie ze zgłoszeniem
Wykonawca lub Inwestor z 5 dniowym wyprzedzeniem winien umówić się na odbiór ( usługa płatzna wg cennika Aquanet po
podpisaniu protokołu odbioru ) w stanie odkrytym z jednym z pracowników Aquanet dzwoniąc pod numer: 061 8359249 ( kom
601147247 ) lub 061 8359287 ( kom 785011892 ) lub 061 8359269 ( kom 785011890 ) lub 061 8359282 ( kom 607836149 ) lub 061
8359105 ( kom 603076929 ) lub Gmina Suchy Las 8115741 ( kom 693430411 ) - ( na Ŝyczenie klienta pracownik przyjmujący
zgłoszenie potwierdza mailowo ustalony termin).
Na odbiorze w stanie odkrytym Inwestor lub Wykonawca przekazuje pracownikowi Aquanet wypełniony i podpisany wniosek o
zawarcie umowy wraz z tytułem prawnym do korzystania z nieruchomości – wniosek dostępny na stronie www.aquanet.pl, w lub
Punkcie Obsługi Klienta ul. Dolna Wilda 126 , Ul. Piątkowska 17/19 lub u pracownika Spółki będącego na odbiorze.
Załącznikiem do protokołu odbioru jest: geodezyjna inwentaryzacja powykonawcza ( mapa + szkic + współrzędne ), dokumentacja
zdjęciowa z realizacji przyłącza (miejsce włączenia , ułoŜenie przewodu, podejścia wodomierzowego, studni rewizyjnej –
jednocześnie określające miejsce ich wykonania ) dostarczenie ww. dokumentów i doprowadzenie przyłącza do odbioru końcowego
max do 3 miesięcy od daty odbioru przyłącza w stanie odkrytym
SłuŜby Aquanet S.A. w ciągu 7 dni od daty odbioru przyłącza wodociągowego skontaktują się pod nr telefonu wskazany we
wniosku o zawarcie umowy, w celu umówienia terminu montaŜu wodomierza. Po upływie 1 miesiąca od daty odbioru i nie
zamontowaniu wodomierza z winy Inwestora Aquanet SA uzna rezygnację z dostawy wody i w związku z tym dokona trwałego
odcięcia przyłącza. Będzie wiązało się to z ponownym wystąpieniem Inwestora o wszczęcie procedury przyłączenia do sieci i
poniesienia wszelkich kosztów z tym związanych zgodnie z Cennikiem usług zamieszczonym na stronie www.aquanet.pl.
(Ewentualny kontakt z Działem Obsługi Klienta tel. 61 8359-160 lub 61 8359-130)."