wniosek o rozdział instalacji wodociągowej

WYPEŁNIĆ
DRUKOWANYMI
LITERAMI
Poznań, dnia......................................
............................................................................................................
Nazwa Zleceniodawcy*
Adres* .............................................................................................
.............................................................................................
Telefon*
.............................................................................................
AQUANET SA
ul. Dolna Wilda 126
61-492 Poznań
Tel. 61 8359 214/263
Fax: 61 8359 063
NIP / PESEL* ....................................................................................
E – MAIL (podając adres e-mail będziesz miał moŜliwość otrzymywania informacji
o statusie złoŜonego wniosku lub sprawdzenia go na stronie www.formularze.aquanet.pl)
WNIOSEK O ROZDZIAŁ INSTALACJI WODOCIĄGOWEJ
Proszę o wyraŜenie zgody na wykonanie rozdziału instalacji wodociągowej i montaŜ wodomierza w celu
niezaleŜnego opomiarowania mojego mieszkania ( lokalu ) przy ul. ..............................................................
nr ................ w ................................................
„Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz.U. z 2014r., poz. 1182 ze zm.) informujemy , iŜ
Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku jest Aquanet SA z siedzibą w Poznaniu 61-492 przy ul. Dolna Wilda 126. Pani/Pana dane
osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zlecenia wynikającego z przedmiotowego wniosku. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści tych danych oraz ich
poprawiania.”
Zał. - tytuł prawny do korzystania z nieruchomości * : ..................................................................................................
.....................................................................................
Podpis Zleceniodawcy
Uwaga! Wniosek moŜe być złoŜony, gdy:
1. Zleceniodawca posiada tytuł prawny do korzystania z nieruchomości ( np.: akt notarialny, odpis
z księgi wieczystej, umowa najmu, dzierŜawy)
2. Zleceniodawca nie jest odbiorcą Aquanet w zakresie dostaw wody i odprowadzanie ścieków dla
lokalu, do którego chce wykonać rozdział.
3. Wydanie warunków technicznych na rozdział instalacji jest bezpłatne.
* wymagane
AQ-HK-21/2