docwniosek o przeniesienie wodomierza
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o przeniesienie wodomierza
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Poznań, dnia...................................... ............................................................................................................ Nazwa Odbiorcy* Adres* ............................................................................................. ............................................................................................. Telefon* ............................................................................................. AQUANET SA ul. Dolna Wilda 126 61-492 Poznań Tel. 61 8359 214/263 Fax: 61 8359 063 NIP / PESEL* .................................................................................... E – MAIL (podając adres e-mail będziesz miał moŜliwość otrzymywania informacji o statusie złoŜonego wniosku lub sprawdzenia go na stronie www.formularze.aquanet.pl) (nr / odbiorcy)* WNIOSEK O PRZENIESIENIE WODOMIERZA Proszę o wyraŜenie zgody na przeniesienie wodomierza z ........................................................... do ............................................................ na nieruchomości przy ul. ....................................................... w ....................................................... Zmiana lokalizacji spowodowana jest:............................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... „Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz.U. z 2014r., poz. 1182 ze zm.) informujemy , iŜ Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku jest Aquanet SA z siedzibą w Poznaniu 61-492 przy ul. Dolna Wilda 126. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zlecenia wynikającego z przedmiotowego wniosku. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.” Zał - szkic z proponowaną trasa przyłącza i lokalizacją wodomierza ( mapa, rzut przyziemia )* ..................................................................................... Podpis Odbiorcy UWAGA! Wniosek moŜe być złoŜony przez klienta, który ma podpisaną z Aquanet SA umowę na dostawę wody lub osobę mającą pisemne upowaŜnienie do występowania w tej sprawie w imieniu odbiorcy usług (załączyć do wniosku). Wydanie warunków technicznych na przeniesienie wodomierza jest bezpłatne. * wymagane AQ-HK-20/2
