Wniosek o rozdział instalacji - wodomierz na ogród

WYPEŁNIĆ
DRUKOWANYMI
LITERAMI
Poznań, dnia......................................
............................................................................................................
Nazwa Odbiorcy*
Adres* .............................................................................................
.............................................................................................
Telefon*
.............................................................................................
AQUANET SA
ul. Dolna Wilda 126
61-492 Poznań
Tel. 61 8359 214/263
Fax: 61 8359 063
NIP / PESEL* ....................................................................................
E – MAIL (podając adres e-mail będziesz miał możliwość otrzymywania informacji
o statusie złożonego wniosku lub sprawdzenia go na stronie www.formularze.aquanet.pl)
(nr
/
odbiorcy)*
WNIOSEK O WODOMIERZ OGRODOWY
Proszę o wydanie warunków technicznych na montaż wodomierza dodatkowego do naliczania wody
bezpowrotnie zużytej na posesji położonej przy ul .....................................................................nr ..............
w ..............................................................
„Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz.U. z 2014r., poz. 1182 ze zm.) informujemy , iż
Administratorem Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku jest Aquanet SA z siedzibą w Poznaniu 61-492 przy ul. Dolna Wilda 126. Pani/Pana dane
osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zlecenia wynikającego z przedmiotowego wniosku. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści tych danych oraz ich
poprawiania.”
.....................................................................................
Podpis Odbiorcy
UWAGA:
1. Wniosek może być złożony, jeżeli odbiorca jest klientem Spółki oraz odprowadza ścieki do systemu kanalizacji
sanitarnej Aquanet SA.
2. Podejście wodomierzowe powinno być wykonane:
a. przed istniejącym wodomierzem, w pierwszym pomieszczeniu za ścianą zewnętrzną, w którym znajduje się
wodomierz główny (wodomierz montowany na koszt Aquanet SA);
b. na instalacji wewnętrznej, za wodomierzem głównym (wodomierz montowany na koszt odbiorcy).
3. W wykonaniu procedury mającej na celu realizację przedmiotowego wniosku Aquanet SA będzie korzystał z usług
swojego podwykonawcy, którym na mocy umowy jest TERLAN Sp. z o.o. ul. Przemyska 5, 61-324 Poznań.
4. Wydanie warunków technicznych montażu wodomierza ogrodowego jest bezpłatne.
* wymagane
AQ-HK-22/3