Imię i Nazwisko - Śremskie Wodociągi

Śrem, dnia ………...................................
...........................................................
Imię i nazwisko
...........................................................
Adres zamieszkania
...........................................................
Kod, miejscowość
...........................................................
Śremskie Wodociągi sp. z o.o.
Telefon kontaktowy
...........................................................
Pesel / NIP
ul. Parkowa 8
...........................................................
63 – 100 Śrem
adres e-mail
WNIOSEK
o wydanie warunków technicznych dla przyłącza i przyłączenie do sieci wodociągowej /
*
kanalizacyjnej
Proszę o wydanie warunków technicznych podłączenia do sieci wodociągowej / kanalizacji sanitarnej / kanalizacji
deszczowej*, istniejącej / planowanej*:
budynku mieszkalnego jednorodzinnego*
budynku mieszkalnego wielorodzinnego (podać liczbę mieszkań)* ……………………………………........................
obiektu innego niż mieszkalny*,
którego jestem właścicielem / jestem zarządcą / stan prawny jest nieuregulowany a ja z niego korzystam*,
położonego w miejscowości ………………………….…………….…, nr ewidencyjny działki ……..…...................,
przy ul. ..............................................................................................................................................................................
Prognozowane ilości wody / ścieków* (informacja wymagana w przypadku obiektu innego niż mieszkalny):
woda na potrzeby:
³
socjalno – bytowe ………..…...........…...................... m /dobę, ……………….............….. l/s,
³
przemysłowo – farmaceutyczne …………………..... m /dobę, ……...…………............…. l/s,
przeciwpożarowe …………………………………….………….............................………… l/s,
ścieki pochodzenia:
³
socjalno – bytowego ……………….......................... .m /dobę, ……………...................... l/s,
³
przemysłowego …………………..……………......… m /dobę, …................………..….... l/s.
Wody opadowe i roztopowe odprowadzane z nawierzchni utwardzonych (podjazdy, chodniki, place, tarasy, dachy)
o łącznej powierzchni ……………………………………….m².
Wymagane załączniki składane razem z niniejszym wnioskiem:
1. Aktualna mapa zasadnicza do celów projektowych, określająca usytuowanie nieruchomości względem istniejącej sieci
wodociągowej / kanalizacyjnej* – szt. 2
2. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości.
3. Pisemne zgody właścicieli / zarządców posesji na umieszczenie
infrastruktury wodociągowej /
w przypadku gdy projektowana sieć przebiega w granicach nieruchomości będących ich własnością.
..............................................................................
/podpis wnioskodawcy/
*
niepotrzebne skreślić
kanalizacyjnej*
………………………….………………..……
/podpis przyjmującego wniosek/