Karta kwalifikacyjna Bułgaria 2017

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: Obóz dla dzieci i młodzieży szkolnej
2. Adres: Bułgaria, Słoneczny Brzeg – Hotel Star Club
3. Czas trwania wypoczynku: 01.07.2017 – 12.07.2017
II WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………
3. Dokładny adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………..
4. Pesel: ………………………………………………………………………………………………………...
4. Nazwa i adres szkoły: ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
5. Klasa: ………………………………………………………………………………………………………...
6. Dane rodziców – opiekunów
Imię: ……………………………………………….. Imię: ………………………………………………..
Nazwisko: ………………………………………….
Nazwisko: ………………………………………….
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż dziecka):
Adres zamieszkania (jeżeli inny niż dziecka):
……………………………………………………...
……………………………………………………...
Telefon: ……………………………………………
Telefon: ……………………………………………
Mail: ……………………………………………….
Mail: ……………………………………………….
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości: 1749,00 zł
słownie: tysiąc siedemset czterdzieści dziewięć złotych
Strona 1 z 5
płatne na konto organizatora:
Biuro Turystyczne Prom
ul. Skrzydlata 11C/25, 54-129 Wrocław
Rachunek bankowy: mBank 49 1140 2004 0000 3502 7149 1760
Tytuł przelewu: Imię i nazwisko uczestnika, Obóz Bułgaria 2017
……………………………………….
…………………………………...
Miejscowość , data podpis ojca, matki lub opiekuna
III INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co
dziecko jest uczulone, czy znosi źle jazdę autokarem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy
nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIEKU,
KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W TRAKCIE
TRWANAI WYPOCZYNKU.
…………………………………….
…………………………………
Data podpis ojca, matki lub opiekuna
IV INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień (ksero/skan)
Szczepienia ochronne (podać rok):
tężec: …………………… błonica: …………………… dur: …………………… inne: ……………………
………………………………..
…………………………………….
Data podpis lekarza, ojca, matki lub opiekuna
Strona 2 z 5
V. INFORMAJCA WYCHOWAWCY KLASY O DZIEKCU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii od wychowawcy klasy, wypełnia rodzic lub opiekun)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………..
…………………………………….
Data podpis wychowawcy lub rodzica – opiekuna
VI DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………..
……………………………………………..
Data
podpis
VII POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na obozie dla dzieci i młodzieży szkolnej w Bułgarii – miejscowość Słoneczny Brzeg
od dnia: ……………………………..do dnia:……………………………..
………………………………………
Data
……………………………………………
podpis kierownika wypoczynku
Strona 3 z 5
VIII INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
(dane o zachorowanych, urazach, leczeniu):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Organizator informuje rodziców- opiekunów o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
……………………………………
………………………………………….
Miejscowość, data podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIEKU PODCZAS
TRWANIA WYPOCZYNKU
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………
………………………………………………...
Miejscowość, data podpis wychowawcy – instruktora
IX. WARUNKI UCZESTNICTWA NA OBOZIE MŁODZIEŻOWYM
Strona 4 z 5
1. Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez
wychowawców, stosować się do regulaminów kolonii/obozu i ośrodka oraz do poleceń wychowawców
i kierownika
2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, przybory toaletowe itp.).
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za rzeczy wartościowe uczestników.
4. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości (aktualny dowód osobisty lub
paszport).
5. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub innych środków odurzających
lub poważnego naruszenia regulaminu kolonii/obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku
na koszt własny (rodziców lub opiekunów).
6. Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas
pobytu na kolonii/obozie.
7. Niniejsze warunki są integralną częścią umowy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV, VIII karty
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
……………………………………..
……………………………………………………
Data podpis ojca, matki lub opiekuna
Strona 5 z 5