WOJSKOWE BIURO EMERYTALNE ul. B. Głowackiego 5 70

………....................……., dnia ...........................
..........................................................................................
(nazwisko i imię emeryta-rencisty)
...................................................................................................
(adres zamieszkania)
WOJSKOWE BIURO EMERYTALNE
ul. B. Głowackiego 5
...................................................................................................
70-238 Szczecin
...................................................................................................
(numer świadczenia)
nr tel. ……………………………………………………………….
PESEL
WNIOSEK
o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty
Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w Zachodniopomorskim Oddziale Narodowego Funduszu
Zdrowia (w przypadku innego oddziału NFZ proszę podać do jakiego):………………………………………………………………
niżej wymienionych członków rodziny:
Lp
Nazwisko i imię
Data urodzenia oraz
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
Od dnia
Adres zamieszkania
(1)
znaczny
stopień
niepełnosprawności
TAK/NIE
1.
2.
3.
4.
Proszę o podanie okoliczności powodujących konieczność zgłoszenia członka rodziny:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Okolicznościami, uzasadniającymi zgłoszenie danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny będą zdarzenia,
w następstwie których dana osoba nabyła status członka rodziny).
Uwaga: W przypadku zgłaszania do ubezpieczenia dzieci powyżej 18 roku życia należy załączyć aktualne
zaświadczenie szkolne bądź orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi.
Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpieczeniu
zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadkowie) wymieniony w pkt ..............
pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym i nie jest objęty obowiązkiem ubezpieczenia.
O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię
Wojskowe Biuro Emerytalne.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat więzienia,
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
..........................................................
data i podpis wnioskodawcy
(1)
Podać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania wnioskodawcy,
…..…………………………………………………..
(data i podpis osoby dokonującej zmiany
w SI ROMB do Płatnika, nr kedu)
1-PER-052-wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty - od 01.01.2016
VERTE
1
INFORMACJA
Osoby podlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu (emeryci lub renciści) mają obowiązek zgłosić do ubezpieczenia swoich
członków rodziny, którzy nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu - z zastrzeżeniem niżej wymienionych
przypadków. Członkami rodziny są następujące osoby:

dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono
opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne
traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,

małżonek,

wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Od 1 stycznia 2013 r. dziadkowie mogą zgłaszać wnuki, tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi
ubezpieczenia zdrowotnego lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o
koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek albo ubezpieczeniu dobrowolnemu
W przypadku gdy członek rodziny spełnia warunki do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jako:

uczeń oraz słuchacz zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty,

dziecko przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze albo w
domach pomocy społecznej,

dziecko do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nie przebywające w wymienionych wyżej
placówkach,

student i uczestnik studiów doktoranckich,

osoba pobierająca zasiłek stały z pomocy społecznej,

uchodźca objęty indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej,

osoba pobierająca specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego
wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego
pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych,

osoba pobierająca świadczenie pielęgnacyjne, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych,

osoba objęta indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego,

osoba uprawniona do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu,
to powinna być ona zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Nie dotyczy to małżonków, wobec
których orzeczono separację prawomocnym wyrokiem sądu.
Osoba ubezpieczona ma obowiązek powiadomić płatnika o każdej zmianie danych lub o błędach podanych we wcześniej
złożonym zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego. Płatnik winien dokonać weryfikacji zgłoszenia na obowiązującym
druku, tak aby pozostawało ono w zgodzie ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami. Zgłoszenie zmiany jest
przekazywane do ZUS.
Podstawa prawna
Art. 66 i 67 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz.U. 2015, poz. 581 ze zm.)
1-PER-052-wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta-rencisty - od 01.01.2016
2