WZÓR ORYGINAŁ / KOPIA WZÓR STRUGA S.A. STRUGA S.A.

WZÓR
ORYGINAŁ / KOPIA
WZÓR
Dokument handlowy stosowany przy przewozie, wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, produktów
ubocznych pochodzenia zwierzęcego nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi lub produktów pochodnych
KATEGORIA 2
w rozumieniu rozporządzenia nr 1069/2009
Miejscowość wysyłki:
dokument nr:
Nazwa miejscowości
powiat:
data wysyłki
data:
Nr dokumentu
Nr rejestracyjny samochodu:
nazwa województwa
województwo:
nazwa powiatu
godzina wysyłki
godzina wysyłki:
Nr rejestracyjny samochodu
PRZEWOŹNIK
Imię i nazwisko albo nazwa:
Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
STRUGA S.A.
Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
Jezuicka Struga 3, 88-111 Rojewo
tel. / fax: 052 351 10 90
04077401
PODMIOT ZBYWAJĄCY
Imię i nazwisko albo nazwa oraz miejsce zamieszkania albo
siedziba i adres:
Adres miejsca załadunku (jeżeli jest inny niż adres podmiotu
zbywającego):
Imię i Nazwisko lub Nazwa firmy
adres zamieszkania
albo siedziba i adres firmy
Rzeczywisty adres miejsca, w którym
następuje załadunek – jeśli jest inny niż
dane wpisane obok
Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
Nr weterynaryjny
Nr ARiMR:
NR
GO S P ODA R S TWA
POŚREDNIK BIORĄCY UDZIAŁ W OBROCIE (wypełnić, gdy dotyczy)
Imię i nazwisko albo nazwa:
Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
Imię i Nazwisko
albo nazwa firmy pośredniczącej
(jeśli dotyczy)
Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
Adres zamieszkania
albo siedziba i adres firmy pośredniczącej
(jeśli dotyczy)
Nr weterynaryjny
firmy pośredniczącej
(jeśli dotyczy)
Sposób przetwarzania (zakreślić w przypadku, gdy materiał pochodzi z zakładu przetwórczego): zaznaczyć tylko gdy materiał był wcześniej poddany przetworzeniu
Metoda 1


Metoda 2

Metoda 3
Dostarczenie do zakładu przetwórczego

Metoda 4 
Metoda 5 
Inna zatwierdzona metoda 
CEL PRZEWOZU (zakreślić właściwe)
 Dostarczenie do spalarni / współspalarni
Dostarczenie do zakładu wykonującego działania pośrednie i magazynowanie
 (zaznaczyć jeśli transport materiału następuje do zbiornicy)
 Dostarczenie do podmiotu wytwarzającego lub stosującego polepszacze gleby i nawozy organiczne

Dostarczenie do podmiotu wykorzystującego produkty uboczne pochodzenia
zwierzęcego lub produkty pochodne zgodnie z art. 18 rozporządzenia nr 1069/2009

Inny (wpisać jaki) ……………………………………………………………………………..
IDENTYFIKACJA I OPIS MATERIAŁU (zakreślić właściwe)

produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „nieprzeznaczone do żywienia zwierząt” zaznaczyć jedną z opcji w zależności od rodzaju materiału

produkty pochodne „nieprzeznaczone do żywienia zwierząt”

produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „przeznaczone do żywienia zwierząt …………………………………………………………………………” określone w art. 18 rozporządzenia 1069/2009

produkty pochodne „przeznaczone do żywienia zwierząt …………………………………………………………………………” określone w art. 18 rozporządzenia 1069/2009
Rodzaj materiału:
Waga całkowita
w kg:
Lp.
Zwłoki padłych zwierząt lub ich części
(wskazać gatunki zwierząt oraz liczbę ich zwłok;
w przypadku drobiu należy podać tylko gatunek)
Data urodzenia
lub wiek
Data
upadku
Nr kolczyka, jeżeli jest obowiązkowy, lub inny znak
identyfikujący zwłoki padłych zwierząt lub ich części:
1.
Wpisać w przypadku padłych zwierząt.
Podać gatunek, określić sztuki oraz ich liczbę
data
urodzenia
data upadku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 1
waga
2.
albo wskazać pozostające po nich części
ciała. W przypadku drobiu należy wskazać
lub wiek
zwierzęcia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 2
waga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 3
waga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
waga
3.
tylko gatunek.
4.
Inny rodzaj materiału kat. 2
(wpisać jaki) :
Wpisać w przypadku materiałów innych niż padłe zwierzęta.
Podać rodzaj materiału - np. odpady poubojowe, skóry, szczecina, osady, itp.
Podpis powiatowego lekarza weterynarii, jeżeli zwłoki padłych zwierząt lub ich części pochodzą z obszarów podlegających
ograniczeniom, zakazom lub nakazom, nałożonym na podstawie przepisów o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu
chorób zakaźnych zwierząt:
waga innych
materiałów
PODPIS Powiatowego Lekarza Weterynarii
jeśli sytuacja tego wymaga
PODMIOT NABYWAJĄCY
Imię i nazwisko albo nazwa oraz miejsce zamieszkania albo
siedziba i adres:
Adres miejsca rozładunku (jeżeli jest inny niż siedziba podmiotu
nabywającego):
Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
STRUGA S.A.
04077401
Nr ARiMR:
Jezuicka Struga 3
88-111 Rojewo
P L 0 3 9 5 3 9 4 0 0 – 0 0 1
DD
Samochód / kontener został umyty i odkażony przed załadunkiem dnia
RRRR
HH:MM
Podpis (parafka)
..…….... / ..…….... / ………..…… o godzinie ………… Podpis osoby potwierdzającej: ……………………………………….
dzień
Podpis CZYTELNY
(może być pieczęć imienna i parafka)
……………………………………………………………………
Podpis podmiotu zbywającego
MM
miesiąc
rok
Podpis CZYTELNY
(może być pieczęć imienna i parafka)
………………………………………………………………..
Podpis przewoźnika
Podpis CZYTELNY
(może być pieczęć imienna i parafka)
………………………………………………………………
Podpis podmiotu nabywającego
(tylko na egzemplarzu podmiotu nabywającego i przewoźnika)
DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ INNYM KOLOREM NIŻ KOLOR DRUKU ORAZ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE I W CAŁOŚCI