WZÓR ORYGINAŁ / KOPIA WZÓR STRUGA S.A. STRUGA S.A.

WZÓR
ORYGINAŁ / KOPIA
WZÓR
Dokument handlowy stosowany przy przewozie, wyłącznie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, produktów
ubocznych pochodzenia zwierzęcego nieprzeznaczonych do spożycia przez ludzi lub produktów pochodnych
KATEGORIA 1
w rozumieniu rozporządzenia nr 1069/2009
Miejscowość wysyłki:
dokument nr:
Nazwa miejscowości
powiat:
data wysyłki
data:
Nr dokumentu
Nr rejestracyjny samochodu:
nazwa województwa
województwo:
nazwa powiatu
godzina wysyłki
godzina wysyłki:
Nr rejestracyjny samochodu
PRZEWOŹNIK
Imię i nazwisko albo nazwa:
Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
STRUGA S.A.
Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
Jezuicka Struga 3, 88-111 Rojewo
tel. / fax: 052 351 10 90
04077401
PODMIOT ZBYWAJĄCY
Imię i nazwisko albo nazwa oraz miejsce zamieszkania albo
siedziba i adres:
Adres miejsca załadunku (jeżeli jest inny niż adres podmiotu
zbywającego):
Imię i Nazwisko lub Nazwa firmy
adres zamieszkania
albo siedziba i adres firmy
Rzeczywisty adres miejsca, w którym
następuje załadunek – jeśli jest inny niż
dane wpisane obok
Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
Nr weterynaryjny
Nr ARiMR:
NR
GO S P ODA R S TWA
POŚREDNIK BIORĄCY UDZIAŁ W OBROCIE (wypełnić, gdy dotyczy)
Imię i nazwisko albo nazwa:
Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres:
Imię i Nazwisko
albo nazwa firmy pośredniczącej
(jeśli dotyczy)
Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
Adres zamieszkania
albo siedziba i adres firmy pośredniczącej
(jeśli dotyczy)
Nr weterynaryjny
firmy pośredniczącej
(jeśli dotyczy)
Sposób przetwarzania (zakreślić w przypadku produktów pochodnych) : zaznaczyć tylko gdy materiał jest materiałem pochodnym i wcześniej był poddany przetworzeniu
Metoda 1



Metoda 2


Metoda 3


Dostarczenie do zakładu przetwórczego
Dostarczenie do spalarni / współspalarni
Metoda 4 
Metoda 5 
CEL PRZEWOZU (zakreślić właściwe)
Inna zatwierdzona metoda

Dostarczenie do zakładu wykonującego działania pośrednie i magazynowanie  gdy przewóz do zbiornicy
Inny (wpisać jaki) …………………………………………………………………………………………..
IDENTYFIKACJA I OPIS MATERIAŁU (zakreślić właściwe)






produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do usunięcia ”
zaznaczyć jedną z opcji w zależności od rodzaju materiału
produkty pochodne „wyłącznie do usunięcia”
produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do produkcji karmy dla zwierząt domowych” zgodnie z art. 35 lit. a ppkt ii rozporządzenia 1069/2009
produkty pochodne „wyłącznie do produkcji karmy dla zwierząt domowych” zgodnie z art. 35 lit. a ppkt ii rozporządzenia 1069/2009
produkty uboczne pochodzenia zwierzęcego „wyłącznie do produkcji produktów pochodnych, nieprzeznaczone do spożycia przez ludzi ani zwierzęta, ani do stosowania w glebie” zgodnie z art. 12
lit. f rozporządzenia 1069/2009
produkty pochodne „wyłącznie do produkcji produktów pochodnych, nieprzeznaczone do spożycia przez ludzi ani zwierzęta, ani do stosowania w glebie” zgodnie z art. 12 lit. f rozp. 1069/2009
Rodzaj materiału:
Lp.
Zwłoki padłych zwierząt lub ich części
(wskazać gatunki zwierząt oraz liczbę ich zwłok;
w przypadku drobiu należy podać tylko gatunek)
Data
upadku
Nr kolczyka, jeżeli jest obowiązkowy, lub inny znak
identyfikujący zwłoki padłych zwierząt lub ich części:
data upadku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 1
waga sztuki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 2
waga sztuki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 3
waga sztuki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4
waga sztuki
1.
Wpisać w przypadku padłych zwierząt.
Podać gatunek np. bydło, owca, koza.,
data
urodzenia
2.
Określić sztukę np. krowa, byk, cap, tryk, itp.,
albo wskazać pozostające po niej części ciała.
lub wiek
zwierzęcia
3.
Każdą sztukę wpisywać w oddzielnym wierszu.
Jeśli sztuk jest więcej niż rubryk w
dokumencie
4.
należy wziąć kolejny formularz.
Inny rodzaj materiału kat. 1
(wpisać jaki) :
Waga całkowita
w kg:
Data urodzenia
lub wiek
Wpisać w przypadku materiałów innych niż padłe zwierzęta.
Podać rodzaj materiału - np. odpady poubojowe, skóry, szczecina, osady, itp.
Podpis powiatowego lekarza weterynarii, jeżeli zwłoki padłych zwierząt lub ich części pochodzą z obszarów podlegających
ograniczeniom, zakazom lub nakazom, nałożonym na podstawie przepisów o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu
chorób zakaźnych zwierząt:
waga innych
materiałów
PODPIS Powiatowego Lekarza Weterynarii
jeśli sytuacja tego wymaga
PODMIOT NABYWAJĄCY
Imię i nazwisko albo nazwa oraz miejsce zamieszkania albo
siedziba i adres:
Adres miejsca rozładunku (jeżeli jest inny niż siedziba podmiotu
nabywającego):
Weterynaryjny numer identyfikacyjny:
STRUGA S.A.
04077401
Nr ARiMR:
Jezuicka Struga 3
88-111 Rojewo
P L 0 3 9 5 3 9 4 0 0 – 0 0 1
DD
Samochód / kontener został umyty i odkażony przed załadunkiem dnia
dzień
Podpis CZYTELNY
(może być pieczęć imienna i parafka)
……………………………………………………………………
Podpis podmiotu zbywającego
MM
RRRR
HH:MM
Podpis (parafka)
..…….... / ..…….... / ………..…… o godzinie ………… Podpis osoby potwierdzającej: ……………………………………….
miesiąc
rok
Podpis CZYTELNY
(może być pieczęć imienna i parafka)
………………………………………………………………..
Podpis przewoźnika
Podpis CZYTELNY
(może być pieczęć imienna i parafka)
………………………………………………………………
Podpis podmiotu nabywającego
(tylko na egzemplarzu podmiotu nabywającego i przewoźnika)
DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ INNYM KOLOREM NIŻ KOLOR DRUKU ORAZ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE I W CAŁOŚCI