Pobierz

-0E-2'r
,J'S,itr''i.rI .-:.:3 I.,rE tii,:..1i. T i,,e',.JiiE
!- 7j':E :i^Sl13i:i:\ ',, i.'-i,
SGi..lg::gfJ..j
r-^.:T.:,n-;r.
fr;iaf:,-,i;:.aCn--ifv, l;;efC,,gniL
i3ffi..r:l-i.,'i.i3!
: ;:T ;:iIS
CE:::,t- D:
U\tiega;
'1. 5'.*it1 g[';'racija.ia:gv,.':atc:i*:':r+
+lr:v,':4:a:,e;+s: lc.:g.:Jregr z Fravr."'-qs;ari:s,eEc l:'"i:e,:i-gc ii.1:;,+:i..en;a kaldqi : iub,rirli.
t
czEscA
Ja,nizejpodpisany(a),..11*.ii#g'1A,...,.ft-d&-lno.t*:rfu
,-'yti4,,li,"
l
"A*. slxl+. ?pfip-Hr..
0
,r
po zapoznaniu,,siq
z pzepisami ustayrqy
z d:liS21,sie'ip
pzez osoby pe{niqcefUnkcjbpublicine(Dz U
spodarczej:
oraz
pc2.1126,2'199-9-1.iNr,49;
poz 306orazz:20,0,2r,
po4,.483-;"22000'r.,N'r:26,
Nr 113,poz.984iNr214, po2.1806)
(Dz.Ul z2DQ1r. Nr 142,poz. 1591atazz 2002r. Nr23,
usiawy,z,dnia
I rnafca'1990r. o sanoz4CziSgmihny:rn
poZ..220;,'Nr62"'p62.,558^Nr'1:J3,
poz.984tNr 153,rpoz.
1271| Nr214,poz.1806),zgodniezaft.24h tej ustawy
wsp6tno$cimajqtkowejlub stancwiqcemoj majatek
oSwiadczam,
z9 posiadamwchodz4cew sklad maiier'rskiej
odrqbny:
t.
Z;aspbypieniqzne:
.
... ..i
I
r
: srodkiplbniqzne
g1omadzone
w waluc[epolskrej;
......full...{InI
na kwote;
8l
1.
J
5 Ltg8+tq0t[
55 ffl,fO ot,
a
h^f wj',rA'c,tu4la-
: n4ieiYpeciac
iic;bqi erriientauc;iaici4/:
tv.
i emitentaakcii'
posiadamakcjew spo{kachhandlowycn- naleZypodadrlicib€
-
osobi5cie
trt-
l,-Ji.9- ;:lc;i:,:;
;'3';:ri3:::i'i:=i-
:
-
jesiei-n c;ionxiefi
koriis]i l:wi:iji:e1
;
,:
-
t1i
raS;tll ::::.1'1i3-:, :3:i-.:ii,q:5h
-'aur**
I
l^^.L de
iii
.c-r
frra,rii
!L,!
i , \ i,, v: - , , . , ar i F, l! .\
F.-.i*^:^-^i
r , . 1 ; 1 r ;r.
^':
i : 3 C f , C i t r Z e , ; !i C
l
i.i^^.
iii€C1ij. ...
c:isiil.,ien Kcrr{isjife\,\fi;\1jir?-i
iOCKiecyj:.
:rf r lir
^ei-^-:la-r,er=ry,\
rl
o-.L.r' i,ri=:I.-rr-
..
^ l^hAf
u
rlrtrqti,'rtri
\.'$[i.
inne sochody osiqga,nez q/tu{u zahudnienialub innej dria*alno6cizarobkcvvejlub zajqc, z pcdaniem l<wot
u:yskiwanych
z kazCe$o
tytulu:...........,..-.
. . . . . . . . . .j .: . . .--. . . . . . . . . " - . .- . .' .- . .".,. . , . ./.r.h. .i .l r.,
nalezy
w tym'zaciqgnielekre{V{ i.po2yczkioraz warunki,
Zcbcwiqzaniapienig2neo warto3cipowyzej10 O0O,.z.lotych,
w jakiej,,Wysokcsci):
zdarz;--nle-mi
na:jakichzosteiv,udlielone
ty"oib kogoi:w,zlvi?.lku,2,jakim
^f.i
i
art 233 $ 1 Kdeksu kamegoza podanieni+
1 lrliew4asci'ne
skiesiic.
t ffiil;-t#;C-+ul"inoS"iu4,ii,crce3i
yi lcrinie i-i<;':si= ics}t:lar'
rvz=kiesieprcdukc.iiroilinrnej i :-rierzqcej,
w rolnicf.ivie
st#a mdzihnego'
t rii. cotv"*y ra-dnadzcrcrychspcid:ielni rilieszkaniowych'
OSwiadczenie
o prowadzeniu dzialalno5cigospodarczej
Stosownie do art. 3l ustawyz dnta21 listopada2008 r. o pracoramikach
samorz4dowych
(Dz. U. Nr 223, poz. 1458ze zm.),Swiadomyodpowiedzialnodci
karnejprzewidzianejw art.
2335LKodeksukarnego
D
o5wiadczam,
nie
prowadzE dzialalnoSci gospodarczej
o6wiadczenie)