j ad

OSWIAD CZJONTEhITJA TI(O WE
wrij ta, atsrypry-w6ir;a;
erga:*bae"qfuei-gmi
pFaqmt{}ras-os$bf{+yd"iqeejd€€jrr.je-adr*ri+i*+rqert*ss.if"i€air}flr6j+d
Uwaga:
* 1;i.
<i:
- 1
1. Osoba skiadajQca oSwiadczenieobowigzana jest do zgodnego z prawd4, starannego
i zupehego wypetnienia larzdej z rubryk
2. Jeteli poszczegtilne r'ubryki nie nrajduj4 u' lioulrefn),rn przrpad.ku zastosowania,
Mleuy wpisai ''uie dtiryczy".
3. Osoba sldadaj4cu u$rvirdczenieobowi4zauajesf okreffid p rzynaleimoSd p oszceegrilnych
skladnik6w maj4tkuwl'uh, drichurl6w i zobowi4zat'Ldo maj4tku odrgbnego i maj4tku
objetego rnafZ stcarvspdhro$ci4 ruaj qtkot, 4,
1. oSwiadczenie"f
mtj4tkorve dotyczy,rnaj4tku H'kraju i za g'rnica
5. O6wiadczeuie nr aj 4tko rve ob ejmuj e rirwnict x'ierrytelnt,f ci pieuigtne.
6. W uE(ci A ufwindczgtia aglyasfe s4 informlcje jawno, * og6"i B za$ informacje
niejnwne dotycz4ce iidresu zamieszka&in slrl:rdaj{cego ofwiadczenie oraz miejsca
polotenia nieruchouroici.
cz4scA
Ja nizej podpiszury(a),
urodzony(a
w ...."....
................J:t!.g}$.S.Iltrrr.
) ..1^..p..1t,"...l9.lit(f
.U.f94.1....G:ll"rx.:y...r.
..11!*).si..fl,..
..ii....w.turrclv..c{.;..ekv.[.2,:1.!$:k....:..p.J
(uicj scc :rauu&ricnia,suuou isko i ulr t-unkcja)'
po zapomAniusiE z przepisa-r''i
ustawyz dnia 21 sierplia 1997r. o ograniczeniu
prowadzenia
o1{4?Sti gospgdarczej
przezosobypehri4pe
funlccjepubliczne(Dz. U. Nr 106,por, 679,z 1998
1 Nr 113,poz.715 i Nr !62, poz,1126"z 1999f. Nr 49,poz.483,z 2000r. Nr 26, poz.306orazz
20U2t. Nr 113,poz.984i,''lr 214, poz.1806)orazLutau.yz clnia8 marca1990r. o.samorz4dzie
g m i n n y m @ 2 . U . 2 2 0 0 1l r' J, r1 4 1 , p a 2 . 1 5 9o1r a z2 2 A 0 2r . N r 2 3 , p o 2 , 2 2 0 , N r 6 2 , p o 2 . 5 5 8 - , N r
113
9 8 4 Nr
, 1 5 3p, o z.1 2 7 1i N r 2 1 4
1806),zgodruez ar-.2lhrej usrawyo6.fr
posiadam wchodzqce w sl<J.ad
maizeuskiej wsp6l:oSci *ujqtko*ej
odrebnv:
lub sr*o*iacr
moj maj4tek
L
Zasobypieniqzrre
>N\
lr,'
i -h\.
u' waiucle
drodkipieniq2nezgromadzoue
ClLodr-rsrua
II
m.
posiadam udziaty w sp6lkacb,hzurcllowych- ntrlezypodac liczbq i emitentaudziai6w:
w rokuubiegtvmdocbodw wysoko$ci:,.'.,.....ztegotytutu osiq€s1$em(Eiam)
ItPl
IV.
posiadamahcjeu' sp6lkachbandlouyr:h- nalezypodai liozbqi emitentaakcji:..-..'..
.
i-" l ,vl. , ,(-
bn}\-\
a
Ztegob4iiiu osi4gn4iem(Eiam)
w roku ubieghymdoch6dw uT,soko$ci:...1,!{.g.. qktfl9rl-t}
V.
'z
Nabylem(am) (nabyl m'5j rnal2onek, wyl.4czeniemmienia przynaieznegodo jego maj4tku
odrgbnego) od Skarbu Pansrw4 ianej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du
terytorial:eego,
ich z\rri4gkowiub od komrmalaejosobypraumejnastqpujqpe
mienie,kt6repodlegalo
przetargu
podac
zbyciu w drodze
nalezy
opis mienia i datq nabyci4 od
\{t.
1.
ProwadzE
deialalno{d
rtzialajno$ci):...........
gospod.arcz4z (nalezy podai
formq
pmwnq
i
przedmiot
.".1"\""1
........!ii.C".......
- osobidcie
I
- wsp6beie
........,t!.t] S,.....
z innlmi osobanri
.C,tc.l=6.1.v1
'l
- wsp6i:riez inny'miosobami.. ,... .. .,LpL.{".."....C--L.\V.*11
)l
(t^
^
^r,
A
Z teeoqft4 gli$r3leg(ElaT)y jokuubiegbTn
...1Y..K.......$*h{p.}dtr..
ry\^,ysoko$ci:
fuc,b6d
-A
- jestemczionlcies:
(odkredy):...... .....,&!.t.€"
radl' nadeorczej
Ote4^^
.\I h-.
- jestemslsnkjemkomisjireu,izyjnej
(oclkiedy):........l*if
A1p&ir!.'1...,.......
Ztego fJ4uluosi4gn{em(glam)w rolcuubieg})'::ldoch6d u'ua'soko6ci:,....'....."
&wle.,k\rl
2. W sp6idzielnierch:
tij.u .....ar"hr*
ll'
- jestemczlonkiemzarz4du(od
....r.!":).*...e\*"1
)ried-v):
i.
- jesremczionkiemrad5'nadzorczej3
(odkieciy):........fu.L.. ..C\I*J1L".1
dr
u,roku ubiegtlmdoch6du'wysokoSci:.......-1.&}.t..dl\
Ztegoqftuluosi4gpr{en-r(qlam)
- jestemcztro',kiem
(odkiedy): ..........L;.L..,.....?&.b-1
radynaclzorczcj
- jestem czlonkierukonrisji rervizl'jnej (od kied.v):
abr:15
VItr.
Tnne dochody osi4gsaez b4utu zatrudnienialub ianej deialahofci zarobkowejlub zajE6,z
^l}N
DL
Skiadnikimienia nrchomegoo warro$cipowpej 10.000zlorych(mechanicznycbprz5padku
pojazd6w mechanicznychnalezl' podai markq, modei i rok produkcji):
)L
Zobowiry,aliapieuiEzneo wano$cipouyzej 10.000zlotych" w ryr:: zaci4grigtekredyryi pozycdo
w jakiej
oraz warudri, na jeft.lchzostaly udzielone(wobeckogo, w zwiryku z )akim zdarzeniem.
wvsokoSci):
cz4scB
Powy2sze ogwiadczeniesklacianiSwiadonrv(a),:una podstawie ^rt.233 $ 1 Kodekzu ka::regoza
podanis nieprawdy iub zarajenieprrwdy gruzi kara pozbawienia wol:roSci.
/r
r
&uvtc 3c ok t.o.c.9
(miejscowoSi,data)
I Niewla6ciwe skre6iic.
2 Nie dotyczy dzialalno$cir.rryrworczej
n'rojnicru'ie w zalcesie
produkcji ro6li:rnej i zrvierzqcej, w fbmue i zaliresie
rorlI nn es o.
F,gpPodarstwa
??Siedoryczy r ad nadzorczvch sp61dzi eld rnieszkanio\4' ch'
. -. 5 '
L\t'
(podpis)
' , ' . i rl ) ' t / " j j P - ' W 0 U Z K i
; ' ; .a ' t ' l \ ! i c a ( ) n - . -
: ,1;
r
;it;,il8.I$,ri'c
N^