docMicrosoft Word Viewer - Załącznik Nr 1 do SIWZ
download 
Reklamacja Transkrypt
Microsoft Word Viewer - Załącznik Nr 1 do SIWZ
Załącznik Nr 1 do SIWZ ,Nr sprawy: Zp.271.03.2012 – Formularz ofertowy wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczące wykonawcy: Nazwa: ................................................ Siedziba: ................................................ Adres poczty elektronicznej: Strona internetowa: Numer telefonu: Numer faksu: Numer REGON: Numer NIP: ................................................ ................................................ 0 (**) ...................................... 0 (**) ...................................... ................................................ ................................................ Dane dotyczące zamawiającego: Gmina Bałtów Bałtów 32/1 27-423 Bałtów Zobowiązania wykonawcy: Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na: Zakup wraz dostawą pomocy dydaktycznych, w ramach realizacji projektu nr WND-POKL.09.01.02-26-309/10 pn. ”Wielki-mały człowiek”. Numer sprawy: Zp.271.03.2012, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Cena oferty: cena brutto..........................................................................................................zł (słownie: ...............................................................................................................) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach Nazwa asortymentu Ilość (szt.) Cena jednostkowa netto za 1szt. Wartość netto (kolumn. 2x kolumn.3) Kwota podatku VAT Wartość brutto (kolumn. 4 + kolumn.5) Mix pędzli duży 8 PolyConstructo - komplet graniastosłupów Magnetyczne sześciany i kule ułamki Sygnalizator hałasu 10 9 3 Tangram matematyczny 8 Globus 420 fizyczny podświetlany Delta Optical BioLight Pro 2 4 Optek Biolux Adwenture 6 Preparaty do mikroskopu 4 Lampka dynamo 8 Elektrownia wiatrowa 8 Stacja METEO 2 Energia słoneczna 10 Meteo Kwiat 6 Komplet 6 pojemników do badania objętości Teodolit szkolny 4 2 Kilometr tradycyjny 2 7 menzurek miara litrowa z wypukłą skalą Zestaw manipulacyjny budowanie szkieletów brył Układ słoneczny - model (planetarium) Zestaw do nauki "Obwód prądu" 5 5 11 8 Oświadczam, że: Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia: ……………………. Termin płatności:.................dni Reklamacje będą załatwiane w terminie:………….......... .......... dni Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach - sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji: .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... - załatwienie wykonania reklamacji: .......... .......... .......... .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... Osoby do kontaktów z Zamawiającym: Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy: .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... tel. kontaktowy, faks: .......... .......... .......... zakres odpowiedzialności................................................................................ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... tel. kontaktowy, faks: .......... .......... .......... zakres odpowiedzialności............................................................................... Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej: Nazwisko, imię ............................................................................................................ Stanowisko .................................................................................................................. Telefon...................................................Fax................................................................. Zakres*: - do reprezentowania w postępowaniu - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Poświadczam wniesienie wadium w wysokości: ....................................., w formie: .................................................. 4. Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:………………………..…. …………. 5. Oświadczamy, że załączony do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy zostały przez nas zaakceptowany bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Dokumenty: Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... Zastrzeżenie wykonawcy: Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione: ……………………………………………………………………………………………………… Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Inne informacje wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt realizowany na podstawie umowy ze Świętokrzyskim Biurem Rozwoju Regionalnego w Kielcach
