Wniosek o bilet miesięczny

WNIOSEK O WYDANIE BILETU MIESIĘCZNEGO
NA LINIĘ NUMER: ______________
DANE O UŻYTKOWNIKU BILETU MIESIĘCZNEGO
IMIĘ
NAZWISKO
ODBIÓR BILETU NA KURSIE
PESEL
NA KTÓRYM ZOSTAŁ ZAKUPIONY
ADRES ZAMELDOWANIA:
W przypadku braku biletu 8-go dnia miesiąca prosimy o kontakt z biurem 71 78-555-97
ULICA
NR DOMU
KOD POCZTOWY
NR LOKALU
MIEJSCOWOŚĆ
DANE O BILECIE MIESIĘCZNYM
WAŻNY NA: MIESIĄC / ROK
/
KWOTA
TRASA:
PRZYSTANEK POCZĄTKOWY
zł.
PRZYSTANEK DOCELOWY
RODZAJ BILETU: NORMALNY
BILET ULGOWY – PASAŻER UPRAWNIONY DO KORZYSTANIA Z ULGI:
UCZEŃ – ULGA
49%
33%
51%
,
STUDENT DO UKOŃCZENIA 26 ROKU
ŻYCIA,DOKTORANT
78%
NAUCZYCIEL
DZIECKO NIEPEŁNOSPRAWNE
OSOBA
OSOBA NIEWIDOMA NIESAMODZIELNA
93%
NIEWIDOMA
RODZAJ DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
37%
NUMER DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
W związku z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 833) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez firmę TRAKO Marek Wierzbicki. w celu wydania biletu miesięcznego oraz prowadzenia ewidencji sprzedawanych biletów miesięcznych.
Mam prawo do wglądu do moich danych, prawo do ich poprawiania i uzupełniania.
Data
Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
DUPLIKAT - DOWÓD WPŁATY NALEŻNOŚCI ZA BILET MIESIĘCZNY – DLA PASAŻERA
Niniejszy dowód wpłaty upoważnia do korzystania z linii …… do czasu otrzymania biletu, nie dłużej jednak NIŻ DO 10 DNIA miesiąca.Jeśli nie
odebraliście Państwo biletu do 8 dnia miesiąca, to prosimy o kontakt z biurem 71 78 555 97 w celu zlokalizowania biletu i przekazania go na kurs.
IMIĘ
NAZWISKO
TRASA
NAKLEJKA
KWOTA WPŁATY:…………………………………
data:______________