wniosek o wydanie biletu miesięcznego na linię 503

WNIOSEK O WYDANIE BILETU
MIESIĘCZNEGO NA LINIĘ 503
DANE O UŻYTKOWNIKU BILETU MIESIĘCZNEGO
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
ADRES ZAMELDOWANIA:
ULICA
KOD POCZTOWY
-
NR. DOMU
MIEJSCOWOŚĆ
DANE O BILECIE MIESIĘCZNYM
WAŻNY NA MIESIĄC
W ROKU
TRASA:
PRZYSTANEK POCZĄTKOWY
BILET: NORMALNY
NR. LOKALU
KWOTA
ZŁ
PRZYSTANEK DOCELOWY
ULGOWY
PASAŻER UPRAWNIONY DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
37%
OSOBA NIEWIDOMA,
NAUCZYCIEL
51%
STUDENT DO UKOŃCZENIA
26 ROKU ŻYCIA, DOKTORANT
93%
OSOBA NIEWIDOMA,
NIESAMODZIELNA
49%
UCZEŃ
78%
DZIECKO
NIEPEŁNOSPRAWNE
RODZAJ DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
NUMER DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO:
W związku z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 833) wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych przez SEVIBUS Sp. z o.o. S.K.A. w celu wydania biletu miesięcznego oraz prowadzenia ewidencji
sprzedawanych biletów miesięcznych. Mam prawo do wglądu do moich danych, prawo do ich poprawiania i uzupełniania.
data
podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
POTWIERDZENIE DLA PASAŻERA
IMIĘ
NAZWISKO
TRASA:
PRZYSTANEK POCZĄTKOWY
PRZYSTANEK DOCELOWY
DANE O BILECIE MIESIĘCZNYM
WAŻNY NA MIESIĄC
POBRANO KWOTĘ
W ROKU
ZŁ
WYS. ULGI
%
PODPIS KIEROWCY
Niniejsze potwierdzenie zastępuje bilet miesięczny i może być używane do momentu jego odbioru od kierowcy, jednakże nie później niż
do 10 dnia miesiąca, na który wystawiono bilet. Po tym terminie potwierdzenie to traci swoją ważność. Potwierdzeniem może posługiwać
się wyłącznie osoba, której dane personalne widnieją na bilecie.