karta uczestnika

Projekt współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Proszę o przyjęcie na bezpłatne szkolenie w ramach projektu „PROGRAM-Bell - Język
angielski dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych – II Edycja”, nr
POKL.09.01.02-30-035/09 realizowanego przez Szkołę Języków Obcych PROGRAM-Bell w
oparciu o umowę z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu.
NAZWA SZKOŁY
DANE UCZESTNIKA:
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Data urodzenia:
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Wiek:
lat
ulica:
Kod pocztowy:
Województwo:
W
I
Miasto:
E
L
K
O
P
O
L
S
K
Telefon kontaktowy:
I
E
Klasa:
e-mail:
DANE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA1:
Imię:
Nazwisko:
ulica:
Kod pocztowy:
-
Miasto:
Telefon kontaktowy:
e-mail:
1
Jeśli Uczestnik nie ukończył 18 lat.
SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE POD NR TEL. 061 851 92 50
Strona 1 z 3
Strona 2 z 3
REGULAMIN UCZESTNICTWA
1.
Udział w szkoleniu jest bezpłatny, z zastrzeżeniem punktu 4 „Oświadczenia Uczestnika”.
2.
W szkoleniach mogą brać udział uczniowie wybranych gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych w Poznaniu i
Koninie.
3.
Podstawą przyjęcia na szkolenie jest złożenie w sekretariacie swojej szkoły, najpóźniej do dnia 24.09.2010,
kompletu dokumentów:
a.
Karty zgłoszeniowej (podpisanej przez uczestnika lub w przypadku osób niepełnoletnich przez
rodzica lub prawnego opiekuna)
b.
Dokumentu potwierdzającego kwalifikowalność - kserokopia ważnej legitymacji szkolnej (oryginał
do wglądu)
4.
O przyjęciu na szkolenie decyduje kolejność zgłoszeń, z zastrzeżeniem warunku zebrania grupy
szkoleniowej na dany kurs. W przypadku nie dostarczenia przez Uczestnika w wymaganym terminie
kompletu dokumentów jego miejsce zajmuje kolejna osoba z listy rekrutacyjnej.
5.
Zajęcia prowadzone będą w szkołach, z których rekrutują się uczestnicy szkolenia.
6.
Szkolenie przewiduje zajęcia stacjonarne (58 godz.) oraz zajęcia w trybie e-learningowym (materiał
odpowiadający 58 godz. zajęć stacjonarnych). Zajęcia stacjonarne odbywać się będą raz w tygodniu po
dwie godziny lekcyjne. Program będzie kontynuowany przez dwa semestry z uwzględnieniem przerw
świątecznych oraz ferii.
7.
Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do wprowadzania zmian w harmonogramie. Zmiany wprowadzane
będą w porozumieniu z dyrekcją szkoły, na terenie której realizowane będą zajęcia.
8.
9.
Uczestnik w ramach udziału w projekcie otrzymuje:
a.
podręcznik oraz materiały pomocnicze
b.
dostęp do platformy e-learningowej.
Uczestnik zobowiązany jest do:
a.
uczestniczenia w zajęciach stacjonarnych, zgodnie z ustalonym harmonogramem (wzmagane
minimum to 41 godz.)
b.
wykonywania zadań na platformie e-learningowej
c.
wypełniania ankiet ewaluacyjnych, w tym także ankiet na potrzeby sprawozdawczości EFS
d.
wypełniania testów w formie papierowej lub elektronicznej na potrzeby oceny postępów w nauce
10. Najlepsi uczestnicy projektu będące na poziomie min. A2 wg CEFR otrzymają możliwość zdawania
nieodpłatnego egzaminu Cambridge ESOL (FCE, KET, PET). Ranking uczestników ustalany będzie na
podstawie frekwencji na zajęciach, wyniku z testu oraz indywidualnej oceny lektora).
11. Niedopełnienie obowiązków przez Uczestnika skutkować będzie wykluczeniem z udziału w szkoleniu.
Wyjątek stanowią uzasadnione przypadki takie jak np. choroba, zmiana miejsca zamieszkania itp. Każdy
taki przypadek rozpatrywany będzie indywidualnie przez Kierownika Projektu na pisemny wniosek
Uczestnika2.
2
W przypadku osób, które nie ukończyły 18 roku życia pismo składa jeden z rodziców lub prawnych opiekunów,
składając tym samym oświadczenie woli w ich imieniu.
Strona 3 z 3
12. Po zakończeniu udziału w projekcie każdy Uczestnik otrzyma Zaświadczenie. Warunkiem otrzymania
Zaświadczenia jest obecność na przynajmniej 41 godz. zajęć stacjonarnych, pozytywna oceną z realizacji
zadań na platformie e-learningowej oraz zdanie testu końcowego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
1.
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych na niniejszym formularzu zgłoszenia.
2.
Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin uczestnictwa.
3.
W związku z przystąpieniem do Projektu „PROGRAM-Bell - Język angielski dla uczniów szkół gimnazjalnych
i ponadgimnazjalnych – II Edycja”, nr POKL.09.01.02-30-035/09 realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
4.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
a. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926
Warszawa];
b. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
c. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
d. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
e. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
5.
Zobowiązuję się do zwrócenia kwoty 1500,00 PLN, jeśli nie dopełnię obowiązków wskazanych w punkcie 9
Regulaminu uczestnictwa, z jednoczesnym uwzględnieniem punktu 11 Regulaminu uczestnictwa. Do
zwrotu kosztów uczestnictwa zobowiązane są osoby, które rozpoczęły udział w szkoleniu (tj. uczestniczyły
przynajmniej w jednych zajęciach).
……………………………………………………………………
Czytelny podpis rekrutującego, data przyjęcia
3
……………………………………………………………………
Czytelny podpis Uczestnika lub Rodzica/Prawnego
3
opiekuna
W przypadku osób, które nie ukończyły 18 roku życia podpis składa jeden z rodziców lub prawnych
opiekunów, składając tym samym oświadczenie woli w ich imieniu.