pełny tekst

PRZEGL
Postêpowanie w posocznicy
Nr 1 EPIDEMIOL 2006; 60:119–126
119
Irena Wojsyk-Banaszak, Jerzy Szczapa
POSTÊPOWANIE W POSOCZNICY I WSTRZ¥SIE SEPTYCZNYM
U NOWORODKÓW
Klinika Zaka¿eñ Noworodków, Katedra Neonatologii
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: Jerzy Szczapa
W pracy przedstawiono aktualne definicje oraz zalecenia dotycz¹ce
postêpowania w ciê¿kiej posocznicy oraz wstrz¹sie septycznym noworodków. Omówiono zasady resuscytacji hemodynamicznej oraz leczenia
przyczynowego i wspomagaj¹cego. Opisano odrêbnoœci patofizjologiczne
wstrz¹su w tej grupie pacjentów.
S³owa kluczowe: posocznica, wstrz¹s septyczny, terapia, noworodek
Key words: sepsis, septic shock, treatment, neonate
Pomimo znacznego postêpu, jaki dokona³ siê w ostatnich latach w opiece perinatalnej
oraz wykorzystania nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, posocznica i wstrz¹s
septyczny pozostaj¹ jedn¹ z g³ównych przyczyn zachorowañ i zgonów noworodków. Zaka¿enia wczesne, do których dochodzi w okresie ¿ycia wewn¹trzmacicznego lub podczas
porodu wystêpuj¹ z czêstoœci¹ odwrotnie proporcjonaln¹ do wieku p³odowego – od 2,5%0
u noworodków donoszonych do 19 na 1000 ¿ywo urodzonych dzieci z mas¹ cia³a 1500
gramów i czêstoœæ ta pozostaje niezmieniona od kilkunastu lat (1,2). Zaka¿enia póŸne wystêpuj¹ u 15-20% pacjentów leczonych w noworodkowych oddzia³ach intensywnej opieki
(3). Œmiertelnoœæ noworodków z powodu posocznicy wynosi 10-15%, a 20-30% z tych,
które prze¿y³y, cierpi na zaburzenia neurologiczne w póŸniejszym okresie ¿ycia (2).
W rozwa¿aniach dotycz¹cych posocznicy i wstrz¹su septycznego niezwykle wa¿ne
jest precyzyjne zdefiniowanie poszczególnych stanów klinicznych. Poni¿ej przedstawiono
definicje rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej i Polskie
Towarzystwo Neonatologiczne oraz okreœlenia obowi¹zuj¹ce w praktyce pediatrycznej
wypracowane przez grupê ekspertów z Kanady, Francji, Holandii, Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych (4,5).
S I R S ( u o g ó l n i o n a r e a k c j a z a p a l n a ) – obecnoœæ co najmniej dwóch
z nastêpuj¹cych czterech kryteriów, przy czym jednym z nich musi byæ nieprawid³owa
ciep³ota cia³a lub liczba leukocytów
1. Ciep³ota cia³a g³êboka< 36°C lub > 38,5°C
2. Zaburzenia czynnoœci serca
120
I Wojsyk-Banaszak, J Szczapa
Nr 1
– Tachykardia: > 180/minutê przy braku dzia³ania czynników stymuluj¹cych oraz leków lub niewyjaœnione przyspieszenie akcji serca utrzymuj¹ce siê od 30 minut do 4 godzin
– Bradykardia: œrednia czynnoœæ serca < 100/minutê przy braku pobudzenia nerwu
b³êdnego, stosowania leków ß adrenolitycznych, wrodzonej wady serca lub niewyjaœnione
zwolnienie akcji serca utrzymuj¹ce siê od 30 minut do 1 godziny
3. Czêstoœæ oddechów: > 50/minutê w pierwszym tygodniu ¿ycia i > 40/minutê od 8.
do 28. doby ¿ycia lub koniecznoœæ wentylacji mechanicznej, przy braku znieczulenia lub
choroby uk³adu nerwowo-miêœniowego
4. Liczba leukocytów >34 G/l w pierwszym tygodniu ¿ycia i > 19,5 G/l lub < 5 G/l od
8. do 28. doby ¿ycia (nie zale¿na od chemioterapii) lub > 10% niedojrza³ych neutrofili
P o s o c z n i c a – SIRS + zaka¿enie. Warunkiem koniecznym do rozpoznania posocznicy jest dodatni wynik badania bakteriologicznego krwi. Jeœli pomimo charakterystycznego obrazu klinicznego i wyników badañ dodatkowych brak jest potwierdzenia bakteriologicznego, rozpoznaje siê zespó³ septyczny. W zale¿noœci od stanu klinicznego posocznicê dzielimy na posocznicê z zaburzeniami i lub bez objawów zaburzeñ perfuzji
(4).
C i ê ¿ k a p o s o c z n i c a – posocznica + objawy dysfunkcji uk³adu sercowo-naczyniowego lub ostry zespó³ zaburzeñ oddychania (ARDS) lub
dysfunkcja dwóch lub wiêcej narz¹dów lub uk³adów (moczowego, nerwowego, zaburzenia hematologiczne, funkcji w¹troby). Kryteria dysfunkcji narz¹dowej, zmodyfikowane w odniesieniu do noworodków podano w tabeli 1.
W s t r z ¹ s s e p t y c z n y – posocznica + dysfunkcja kr¹¿eniowo – naczyniowa.
Rozpoznanie posocznicy u noworodków we wczesnym stadium jest trudne. Objawy
kliniczne s¹ s³abo wyra¿one i ma³o specyficzne podobnie jak wyniki badañ dodatkowych.
Najczêœciej za kryterium decyduj¹ce o rozpoznaniu posocznicy przyjmuje siê kompleks
kilku wspó³istniej¹cych nieprawid³owoœci w wynikach badañ klinicznych i laboratoryjnych. Wa¿ny jest wywiad ci¹¿owy i oko³oporodowy, szczególnie je¿eli u ciê¿arnej stwierdzano przedwczesne pêkniêcie b³on p³odowych lub wyk³adniki zaka¿enia wewn¹trzowodniowego. W rozpoznaniu ró¿nicowym posocznicy i wstrz¹su septycznego nale¿y braæ
pod uwagê przewodozale¿ne wady serca, wrodzone wady metabolizmu, zespó³ zaburzeñ
oddychania, zespó³ aspiracji smó³ki, odmê op³ucnow¹, krwawienia œródczaszkowe, martwicze zapalenie jelit, wysiêk w jamie osierdziowej, czynne krwawienie, niewydolnoœæ
tarczycy i niewydolnoœæ nadnerczy. Wiêkszoœæ wymienionych stanów klinicznych mo¿e
wspó³istnieæ u noworodka z posocznic¹, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie.
Postêpowanie w ciê¿kiej posocznicy i wstrz¹sie septycznym jest wielokierunkowe. Do
najwa¿niejszych celów terapeutycznych nale¿y optymalizacja utlenowania i perfuzji, eliminacja czynnika zakaŸnego oraz leczenie stanu zapalnego, zaburzeñ metabolicznych
i koagulologicznych. Natychmiast po rozpoznaniu nale¿y d¹¿yæ do stabilizacji stanu ogólnego pacjenta. Najistotniejsza jest szybkoœæ dzia³ania. Wykazano, ¿e im wczeœniej podejmuje siê dzia³ania lecznicze we wstrz¹sie, tym lepsze uzyskuje siê efekty (6). Ze wzglêdu
na ma³¹ czynnoœciow¹ pojemnoœæ zalegaj¹c¹ p³uc noworodki z ciê¿k¹ posocznic¹ wczeœnie wymagaj¹ wspomagania wentylacji. Bardzo wa¿ne jest, aby unikaæ zbyt wysokich
ciœnieñ wdechowych i wysokich stê¿eñ tlenu w mieszaninie oddechowej. Jeœli stan kliniczny dziecka pozwala, nale¿y stosowaæ nieinwazyjne metody wentylacji (n-CPAP, SIPAP).
Resuscytacjê hemodynamiczn¹ nale¿y przeprowadzaæ etapowo. W pierwszym nale¿y
Postêpowanie w posocznicy
Nr 1
Ta b e l a 1 .
Ta b l e 1 .
8NáDG
121
Kryteria oceny dysfunkcji narz¹dowej wg (5)
Criteria of multisystem disfunction (5)
=DEXU]HQLD
VHUFRZR
QDF]\QLRZ\
3RUHVXVF\WDFM LSá \QRZHM REQL RQH UHGQLHFL QLHQL HW WQLF]HSHUFHQW\O DGODZLHNXO XEVNXUF]RZH
FL QL HQL HW WQL F]HNUZL 6'QRUP\GODZLHNXKLSRWHQVM DOXE
NNRQLHF]QR üVWRVRZDQLDO HNyZGO DXWU]\ PDQL DSUDZL GáRZHJRFL QL HQL D
! JNJPLQGRSDPLQ\OXEGREXWDPLQ\DGUHQDOL Q\O XEQRUDGUHQDOL Q\
ZND GHM GDZFHOXE
GZD]QDVW SXM F\FKREM DZyZNO LQL F]Q\FK
QL HZ\M D QLRQDNZDVLFDPHWDERO LF]QDGHIL F\W]DVDG!P(TO
Z]URVWSR]L RPXPO HF]DQyZUD]\SRZ\ HM JyUQHMZDUWR FL
QRUP\
RO LJXUL DPONJJRG]
SU]HGáX HQL HF]DVXUHNDSLO DU\]DFM L!VHF
Uy QL FDPL G]\WHPSHUDWXU Já ERN DSRZL HU]FKQLRZ !R&
RGGHFKRZ\
3D2) L2XQRZRURGNDEH]ZF]H QL HM V]HM FKRURE\SáXFO XEZDG \
VHUFD
33D&2!PP+JOXEPP+J!ZDUWR FL Z\ VW SXM FHM SRSU]HGQLROXE
NRQL HF]QR ü]DVWRVRZDQL D!) L2GO DXWU]\PDQLDVDWXUDFM LtOXE
NRQL HF]QR ü]DVWRVRZDQL DZVSRPDJDQLDZHQW\ODFML R URGNRZ\XNáDG SL F]NDdZJ=PRG\ ILNRZDQHM6NDOL *ODVJRZO XERVWURZ\VW SXM FH
QHUZRZ\
]PL DQ\ ZLDGRPR FL ]REQL HQLHPZVND QL ND SL F]NL ZJ*ODVJRZt
SXQNWyZRGZDUWR FLZ\M FLRZHM NUZLRWZyUF]\
OL F]EDSá\WHNW\VPPOXEREQL HQL HRGQDM Z\ V]HM VWZL HUG]RQHMZDUWR FLZFL JXRVWDWQL FKGyEO XE,15!
QHUNL
SR]L RPNUHDW\QLQ\ZRVRF]XGZXNURWQLHZ\ V]\RGZDUWR FLSUDZL Gá RZHM
GODZLHNXOXENURWQ\Z]URVWRGZDUWR FL Z\M FLRZHM
Z WURED
GZXNURWQ\Z]URVWSR]L RPXWUDQVDPL QD]\ DODQLQRZHM SRZ\ HMQRUP\GOD
ZL HNX
przywróciæ ciœnienie perfuzyjne poprzez szybkie wype³nienie ³o¿yska naczyniowego. Brak
jest publikacji dotycz¹cych badañ, które wykaza³yby przewagê koloidów, b¹dŸ krystaloidów w wype³nianiu ³o¿yska naczyniowego we wstrz¹sie septycznym u noworodków.
W wielooœrodkowym badaniu australijskim z udzia³em prawie 7000 doros³ych pacjentów
we wstrz¹sie, porównuj¹cym dzia³anie soli fizjologicznej i 4% roztworu albumin nie stwierdzono ró¿nic w wynikach leczenia obu grup (7). Randomizowane badania noworodków
z hipotensj¹, porównuj¹ce dzia³anie soli fizjologicznej i 4% roztworu albumin, wykaza³y
jedynie, ¿e albuminy wywo³ywa³y wiêksz¹ retencjê p³ynów, natomiast ich skutecznoœæ lecznicza by³a porównywalna (8). Amerykañska Akademia Pediatrów zaleca stosowanie krystaloidów (sól fizjologiczna lub roztwór Ringera z mleczanem) w resuscytacji noworodków, co wynika z ograniczonej dostêpnoœci albumin, ryzyka zaka¿eñ oraz postulowanej
122
I Wojsyk-Banaszak, J Szczapa
Nr 1
zwiêkszonej œmiertelnoœci zwi¹zanej z ich stosowaniem (9). Jednak metaanaliza, której
wyniki sugerowa³y niekorzystny wp³yw koloidów stosowanych u pacjentów w stanie krytycznym nie obejmowa³a badañ dotycz¹cych resuscytacji p³ynowej u dzieci, czy noworodków we wstrz¹sie septycznym (10). W przypadku zaburzeñ krzepniêcia nale¿y przetoczyæ
œwie¿o mro¿one osocze, a w niedokrwistoœci masê erytrocytarn¹. Osocze mo¿e niestety
nasilaæ hipotensjê, ze wzglêdu na zawartoœæ kinin wazoaktywnych (11).
Nie ma jednoznacznych zaleceñ co do objêtoœci przetaczanych p³ynów u noworodków. U dzieci zaleca siê pocz¹tkowe dawki 20 ml/kg powtarzane pod kontrol¹ klinicznych
wyk³adników rzutu serca takich jak: akcja serca, diureza, czas rekapilaryzacji. Zazwyczaj
konieczne s¹ dawki 40-60 ml/kg, ale niekiedy mog¹ one nawet dochodziæ do 200 ml/kg
(11). U noworodków, szczególnie urodzonych przedwczeœnie z ma³¹ i bardzo ma³¹ mas¹
cia³a, konieczna jest ostro¿niejsza terapia p³ynowa, co zwi¹zane jest z mo¿liwoœci¹ wyst¹pienia zaburzeñ w kr¹¿eniu mózgowym oraz nasileniem lewo-prawego przecieku krwi przez
przewód têtniczy Botalla, co prowadzi do obci¹¿enia objêtoœciowego i niewydolnoœci lewej komory serca.
W przypadku wstrz¹su opornego na leczenie p³ynami konieczna jest diagnostyka stanu hemodynamicznego pacjenta. Przyczyn¹ niepowodzenia terapii mo¿e byæ towarzysz¹ce hipowolemii upoœledzenie czynnoœci skurczowej miêœnia sercowego oraz nieprawid³owy opór naczyniowy. Przep³yw jest wprost proporcjonalnie zale¿ny od ciœnienia, a odwrotnie od oporu. Tak wiêc rzut serca (CO) zale¿ny jest od ciœnienia perfuzyjnego i odwrotnie proporcjonalnie zale¿ny od systemowego oporu naczyniowego (SVR). Ciœnienie
perfuzyjne równe jest ró¿nicy pomiêdzy œrednim ciœnieniem têtniczym (MAP) a oœrodkowym ciœnieniem ¿ylnym (OC¯).
CO = MAP – OC¯/SVR
Rzut serca wzrasta ze wzrostem ciœnienia perfuzyjnego i spadkiem oporu obwodowego. W okresie noworodkowym wystêpuje najczêœciej wstrz¹s z ma³ym rzutem serca i du¿ym obwodowym oporem naczyniowym, u doros³ych natomiast dominuje wstrz¹s z du¿ym
rzutem serca i ma³ym oporem naczyniowym.
Dla prawid³owej oceny stanu pacjenta konieczne jest za³o¿enie cewnika do ¿y³y g³ównej górnej i ci¹g³e monitorowanie ciœnienia têtniczego krwi metod¹ krwaw¹. Zaburzenia
wolemii mo¿na oceniaæ na podstawie objawów klinicznych (s³abo wyczuwalne têtno, zaburzenia ukrwienia obwodowego, niedostateczna diureza), biochemicznych (kwasica metaboliczna) oraz hemodynamicznych (OC¯). Saturacja krwi w ¿yle g³ównej górnej >70%
zwi¹zana jest z popraw¹ prze¿ywalnoœci w ci¹gu pierwszych 6 godzin wstrz¹su u pacjentów doros³ych (12).
W przypadku wstrz¹su z niskim oporem naczyniowym konieczne jest zastosowanie
katecholamin. Lekiem pierwszego rzutu jest dopamina. Niestety wra¿liwoœæ na jej dzia³anie u noworodków mo¿e byæ zmniejszona (13). Ponadto dopamina w dawkach 7-8 mg/kg/
min zmniejsza rzut serca i nasila opór w naczyniach p³ucnych, dlatego jest przeciwwskazana przy wspó³istniej¹cym nadciœnieniu p³ucnym (14). W przypadku nieskutecznoœci dopaminy zaleca siê adrenalinê lub noradrenalinê. Niektórzy eksperci zalecaj¹ tê ostatni¹ jako
lek z wyboru (11,15). We wstrz¹sie opornym na katecholaminy skuteczne mog¹ byæ angiotensyna lub wazopresyna, poniewa¿ nie dzia³aj¹ na receptory a-adrenergiczne, pozostaj¹
zatem aktywne pomimo zjawiska tachyfilaksji (14).
Nr 1
na.
Postêpowanie w posocznicy
123
Lekiem poprawiaj¹cym kurczliwoœæ miêœnia sercowego jest dobutamina lub adrenali-
We wstrz¹sie z niskim rzutem serca i wysokim oporem naczyniowym, który nie reaguje na leczenie p³ynami i katecholaminami zaleca siê stosowanie leków rozszerzaj¹cych
naczynia. Lekami pierwszego rzutu s¹ leki azotanowe o krótkim okresie pó³trwania (nitroprusydek sodu i nitrogliceryna). W przypadku ich nieskutecznoœci lub toksycznoœci mo¿na
stosowaæ inhibitory fosfodiesterazy III typu – amrinon lub minrinon (16).
Lekiem rozszerzaj¹cym naczynia, jedynym o udowodnionym dzia³aniu u noworodków przedwczeœnie urodzonych z posocznic¹, jest pentoksyfilina, która oprócz dzia³ania
wazodylatacyjnego ma równie¿ w³aœciwoœci immunomoduluj¹ce (17).
Noworodki charakteryzuje zwiêkszona tendencja do rozwoju nadciœnienia p³ucnego
w przebiegu posocznicy. Wynika ona ze zwiêkszonej ekspresji receptorów a1 i nadmiernej
sk³onnoœci do skurczu naczyñ p³ucnych. Do czynników nasilaj¹cych skurcz naczyñ p³ucnych nale¿¹ hipoksja i kwasica. Nadciœnienie p³ucne mo¿e prowadziæ do niewydolnoœci
prawokomorowej serca. W leczeniu stosuje siê mechaniczn¹ wentylacjê, inhalacjê tlenkiem azotu oraz prostacyklinê (Flolan). U pacjentów wentylowanych mechanicznie nale¿y
stosowaæ leki przeciwbólowe (Fentanyl) i zwiotczaj¹ce (Pankuronium). W przypadku nieskutecznoœci leczenia tlenkiem azotu konieczne mo¿e byæ zastosowanie utlenowania pozaustrojowego (ECMO).
U pacjenta z zabezpieczon¹ czynnoœci¹ kr¹¿enia i oddychania konieczne jest rozpoczêcie leczenia przyczynowego. Po pobraniu krwi w celu wykonania badañ bakteriologicznych, nale¿y rozpocz¹æ leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Lekami z wyboru w przypadku posocznicy o wczesnym pocz¹tku jest po³¹czenie penicyliny pó³syntetycznej z aminoglikozydem (4). Wybór antybiotyku w zaka¿eniach póŸnych uzale¿niony jest od przypuszczalnego Ÿród³a zaka¿enia oraz flory bakteriologicznej charakterystycznej dla danego
oddzia³u szpitalnego. W opublikowanej w tym roku metaanalizie nie uda³o siê stwierdziæ,
aby którykolwiek z antybiotyków stosowanych ³¹cznie b¹dŸ w monoterapii w leczeniu
empirycznym posocznicy póŸnej by³ bardziej lub mniej skuteczny (18). Po identyfikacji
czynnika etiologicznego zaka¿enia nale¿y zmodyfikowaæ wybór antybiotyku.
W leczeniu wspomagaj¹cym mo¿na stosowaæ do¿ylne preparaty immunoglobulin.
W metaanalizie dotycz¹cej wy³¹cznie noworodków (19) stwierdzono, ¿e ich zastosowanie
w posocznicy obni¿a œmiertelnoœæ. W trakcie badañ klinicznych jest ocena zastosowania
przeciwcia³ monoklonalnych (BSYX-A110) w zapobieganiu posocznicy wywo³anej przez
gronkowce koagulazoujemne, u noworodków z bardzo ma³¹ urodzeniow¹ mas¹ cia³a (20).
U noworodków z neutropeni¹ w przebiegu posocznicy korzystne jest podawanie hematopoetycznych czynników wzrostu. Wykazano, ¿e zarówno rekombinowany czynnik wzrostu
granulocytów (rG-CSF) (21) jak i czynnik wzrostu granulocytów – makrofagów (rhGMCSF) (22) powoduj¹ obni¿enie œmiertelnoœci noworodków z posocznic¹ i neutropeni¹ .
Niezwykle istotne w leczeniu ciê¿kiej posocznicy i wstrz¹su septycznego u noworodków jest wczesne rozpoznanie i leczenie zaburzeñ metabolicznych. Konieczna jest kontrola glikemii i zapewnienie odpowiedniej poda¿y wêglowodanów. W przypadku hiperglikemii korzystniejsza jest próba normalizacji poziomu glukozy w surowicy krwi za pomoc¹
wlewu insuliny ni¿ ograniczanie jej dostarczania.
U noworodków, zw³aszcza przedwczeœnie urodzonych, stosunkowo czêsto wystêpuj¹
te¿ zaburzenia endokrynologiczne pod postaci¹ niedoczynnoœci tarczycy, nieprawid³owej
124
I Wojsyk-Banaszak, J Szczapa
Nr 1
gospodarki wapniowej, czy niewydolnoœci kory nadnerczy (11). Dodatkowo mog¹ one siê
nasilaæ w przebiegu ciê¿kiej posocznicy i wstrz¹su septycznego. Steroidoterapiê nale¿y
prowadziæ wy³¹cznie w przypadku niewydolnoœci kory nadnerczy. Nale¿y j¹ podejrzewaæ
w ka¿dym przypadku wstrz¹su septycznego opornego na leczenie p³ynami i katecholaminami. Hydrokortyzon zwiêksza ekspresjê receptorów adrenergicznych w œcianach naczyñ,
co nasila dzia³anie innych leków wazoaktywnych, jak noradrenalina. Niewydolnoœæ kory
nadnerczy potwierdza poziom kortyzolu ca³kowitego w przygodnej próbce krwi < 18mg/dl
(496 nmol/l) lub zwiêkszenie stê¿enia kortyzolu 30 lub 60 minut po stymulacji ACTH
o £ 9 mg/dl (248 nmol/l) (20). Dawki hydrokortyzonu zalecane u noworodków wahaj¹ siê
od 6-8 mg/m2 na dobê dla pokrycia fizjologicznego zapotrzebowania w przypadku niewydolnoœci nadnerczy do 20-40 mg/m2 na dobê w leczeniu empirycznym wstrz¹su opornego
na p³yny i katecholaminy (23).
Czêstym powik³aniem ciê¿kiej posocznicy jest zespó³ wewn¹trznaczyniowego wykrzepiania prowadz¹cy do zu¿ycia czynników krzepniêcia. W leczeniu stosuje siê œwie¿o mro¿one osocze oraz koncentrat antytrombiny III (AT III). Dawkowanie AT III powinno byæ
oparte na okreœleniu jej aktywnoœci przed leczeniem. Na pocz¹tku leczenia nale¿y zwiêkszyæ aktywnoœæ AT III do 100-120%, a nastêpnie utrzymywaæ jej poziom > 80%. U noworodków, nawet w warunkach fizjologicznych obni¿ony jest poziom bia³ka C. W badaniu
u doros³ych pacjentów wykazano korzystny wp³yw koncentratu bia³ka C na wyrównanie
zaburzeñ krzepniêcia wywo³anych przez posocznicê.
Leczenie zaka¿eñ w okresie noworodkowym pozostaje jednym z najwa¿niejszych
i nadal nierozwi¹zanych problemów. Wiêkszoœæ zaleceñ dotycz¹cych leczenia przenoszonych jest bezpoœrednio z praktyki internistycznej lub pediatrycznej. Nasza wiedza dotycz¹ca szczególnie zmian hemodynamicznych w przebiegu wstrz¹su septycznego i wp³ywu
zastosowanego leczenia w tej grupie wiekowej jest niewystarczaj¹ca. Równoczeœnie trwaj¹
poszukiwania nowych metod terapeutycznych, szczególnie ukierunkowanych na przerwanie kaskady uszkodzenia wielonarz¹dowego. Nale¿y te¿ pamiêtaæ, ¿e leczenie posocznicy
i wstrz¹su septycznego jest procesem dynamicznym, a zalecenia stale ewoluuj¹ w miarê
publikacji nowych badañ i oceny skutecznoœci interwencji uznawanych dotychczas za eksperymentalne
I Wojsyk-Banaszak, J Szczapa
MANAGEMENT OF NEONATAL SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
SUMMARY
The paper presents contemporary definitions and guidelines for management of severe sepsis
and septic shock in neonates.We discuss main directions of hemodynamic resuscitation, antibacterial and supportive treatment. Pathophysiological differences of septic shock in this group of patients were described.
Nr 1
Postêpowanie w posocznicy
125
PIŒMIENNICTWO
1. Stoll BJ, Hansen NI, Higgins RD, i in. Very Low Birth Weight preterm infants with early onset
neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis J 2005;24:635-9.
2. Wiswell TE. Neonatal Septicemia W: Workbook in Practical Neonatology. Red.R Polin, M Yoder,
F Burg. Wyd. 1 Nowy Jork Saunders 2001:231-251.
3. Baltimore RS. Neonatal nosocomial infections. Semin Perinatol 1998;22:25-32.
4. Lauterbach R. Postêpowanie w posocznicy bakteryjnej noworodka. W: Rekomendacje postêpowañ w medycynie perinatalnej. Red. J Gadzinowski, GH Brêborowicz. Wyd 3. Poznañ: Oœr
Wydaw Nauk 2002:33-38.
5. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.
International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction
in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8.
6. Han Y, Carcillo JA, Dragotta M, i in. Early reversal of shock is associated with improved outcome during interfacility transport of pediatric septic shock. Pediatr Res 2000;47:108A.
7. The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the
intensive care unit.N Engl J Med 2004;350:2247-56.
8. So KW, Fok TF, Ng PC, i in. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive
preterm infants. Arch Dis Child 1997;76:F43-F46.
9. Niermeyer S, Kattwinkel J, van Reempts P, i in. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an excerpt from the guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care:international consensus. Pediatrics 2000;106:e29.
10. Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomized controlled trials. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ 1998;317:235-240.
11. Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30:136578.
12. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, i in. Early goal-directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;346:1368-77.
13. Hentschel R, Hensel F, Brune T, i in. Impact on blood pressure and intestinal perfusion of
dobutamine or dopamine in hypotensive preterm infants Biol Neonate 1995;68:318-24.
14. Girbes AR, Smith AJ. Use od dopamine in the ICU:hope, hype belief and facts. Clin Exp Hypertens 1997;19:191-199.
15. Kawczyñski P. Norepinefryna w leczeniu wstrz¹su septycznego u noworodków z ekstremalnie
ma³¹ mas¹ cia³a. Post Neonatol 2003;Supl 3: 132-136.
16. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, i in. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management
of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-73.
17. Lauterbach R, Pawlik D, Kowalczyk D, i in. The effect of immunomodulatory agent, pentoxyfilline in the treatment of sepsis in prematurely delivered infants: placebo-controlled, doubleblinded trial. Crit Care Med 1999;27:807-814.
18. Gordon A, Jeffery HE. Antibiotic regimens for suspected late onset sepsis in newborn infants.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;3:CD004501.
19. Jensen HB, Pollock BH. The role of intravenous immunoglobulin for the prevention and treatment of neonatal sepsis. Semin Perinatol 1998;22:6-13.
20. Devlin LA, Lassiter HA. Immunoenhancement to prevent nosocomial coagulase – negative
staphylococcal sepsis in very low birth weight infants. Clin Perinatol 2004;31:69-75.
21. Bernstein HM, Pollock BH, Calhoun DA, Christensen RD. Administration of recombinant granulocyte colony stimulating factor to neonates with septicemia: a metaanalysis. J Pediatr
2001;138:917-920.
126
I Wojsyk-Banaszak, J Szczapa
Nr 1
22. La Gamma EF, De Castro MH. What is the rationale for the use of granulocyte and granulocyte
– macrophage colony stimulating factors in the neonatal intensive care unit. Acta Paediatr
2002:Supl438:109-116.
23. Young TE, Mangum D. Neofax: A manual of Drugs used in neonatal care.Wyd 15. Raleigh;
Acorn Publishing, Inc. 2002:186-7.
Otrzymano: 14.11.2005 r.
Adres autora:
Irena Wojsyk-Banaszak
Klinika Zaka¿eñ Noworodków
ul. Polna 33, 60-535 Poznañ
tel. (0-61) 841 94 09
e-mail: [email protected]