form_lic_inz - Wyższa Szkoła Społeczno

Wyższa Szkoła Społeczno-Gospodarcza
Nr akt
Data wpływu
FORMULARZ REKRUTACYNY NA STUDIA
PIERWSZEGO STOPNIA – LICENCJACKIE
Przeworsk
Manchester
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 2016/2017
*
KIERUNEK: ZARZĄDZANIE (LICENCJACKIE)
I. Dane personalne:
Płeć:
Kobieta
* Mężczyzna
*
Obywatelstwo:
Nazwisko:
Pierwsze imię
Drugie imię:
Imię ojca:
Imię matki:
Nazwisko panieńskie (mężatek):
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok):
Miejsce urodzenia:
Seria i nr dowodu osobistego (paszport):
Organ wydający dowód osobisty:
PESEL:
Telefon:
E - mail:
II. Podstawowe źródło utrzymania rodziny:
wynagrodzenie za pracę
emerytura/renta
gospodarstwo rolne
działalność gospodarcza
inne (należy podać jakie) ………………………………………………………………………………………
III. Adres zamieszkania:
IV. Adres do korespondencji:
- taki jak zamieszkania
Ulica/nr domu/nr
mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Poczta:
Powiat:
Województwo:
Ulica/nr domu/nr
mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Poczta:
Powiat:
Województwo:
V. Ukończona szkoła średnia:
Pełna nazwa szkoły:
Adres szkoły:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Rok ukończenia:
Numer świadectwa dojrzałości:
Data wystawienia świadectwa dojrzałości:
VI. Miejsce zamieszkania:
Studenckim
Miasto
*
VII. Ubiegam się o zakwaterowanie w Domu
Wieś
*
VIII. Orzeczenie o niepełnosprawności:
Tak
Tak
*
*
Nie
Nie
*
*
IX. Wybieram obowiązkowy lektorat z języka obcego:
1.
2.
3.
Język angielski
Język niemiecki
Język włoski
*
*
*
Do podania dołączam:
1.
2.
3.
4.
Świadectwo ukończenia szkoły średniej, świadectwo dojrzałości (oryginał lub odpis)
3 aktualne fotografie zgodne z wymiarami stosowanymi przy wydawaniu dowodów osobistych
Kopia dowodu osobistego (1 i 2 strona) lub paszport
Oryginał potwierdzenia opłaty rekrutacyjnej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji,
zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.
poz. 1182).
Miejscowość………………………,dnia…………………..r.
……………………………………….
Podpis kandydata
Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 kk. za podanie nieprawdziwych danych.
*) właściwe zaznaczyć znakiem „X”