PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA WYŻSZE

AKADEMIA GÓRNICZO-HUTNICZA
im. Stanisława Staszica w Krakowie
PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA WYŻSZE
Proszę o przyjęcie mnie na stacjonarne / niestacjonarne1 studia jednolite1/ pierwszego1/ drugiego1 stopnia
na Wydziale ....................................................................................................................................................
na jednym z kierunków w podanej kolejności:
1.........................................................................
2 . ......................................................................
3.........................................................................
4 . ......................................................................
5.........................................................................
6 . ......................................................................
I. ANKIETA OSOBOWA
1. Nazwisko ....................................................... imiona ................................................................................
2. Nazwisko panieńskie ..................................... imię ojca ............................ imię matki .............................
3. Miejsce urodzenia ......................................... data urodzenia (rrrr-mm-dd)
NIP2
4. PESEL
5. Seria i numer dowodu osobistego:
, obywatelstwo .......................................
6. Adres stałego zamieszkania:
miasto / wieś1
ulica ............................................. nr domu ....... nr mieszkania .......
miejscowość ................................ kod pocztowy:
-
poczta ..........................................
państwo ....................................... województwo ............................. powiat .........................................
gmina .......................................... e-mail ......................................... telefon .........................................
7. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres stałego zamieszkania):
miejscowość/ulica .............................................................................
kod pocztowy:
-
poczta ........................................
nr domu ...... nr mieszkania ......
państwo ......................................
8. Podstawowe źródło utrzymania rodziny kandydata3:
umowa o pracę
umowa zlecenie
działalność gospodarcza
rolnictwo
emerytura, renta
inne (wpisać jakie) .......................................................................................
II. INFORMACJE DODATKOWE
9. Ukończyłem(am) szkołę średnią: ............................................................................................................
(nazwa szkoły)
w ..................................., rok ukończenia ........., egzamin dojrzałości: „nowa matura” / „stara matura”1
3
posiadam świadectwo dojrzałości nr .............................. data wydania:
3
jako tegoroczny maturzysta świadectwo dojrzałości otrzymam w terminie późniejszym
-
-
10. Ukończyłem(am) szkołę wyższą4: ............................................................................................................
(nazwa uczelni)
w ..................................., nr dyplomu .................................. data wydania:
-
-
11. WKU ................................................................., nr książeczki wojskowej:
(siedziba Wojskowej Komendy Uzupełnień)
III. OŚWIADCZENIA
12. Oświadczam, że nie jestem / jestem1 studentem(ką) ................................................................................
...................................................................................................................................................................
(wpisać nazwę uczelni wyższej i kierunku studiów oraz numer albumu)
Równocześnie zobowiązuję się do zawiadomienia AGH o zmianach w tym zakresie.
13. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w złożonych dokumentach
− w zakresie koniecznym do przeprowadzenia akcji rekrutacyjnej,
− dla celów dydaktycznych i organizacyjnych (w przypadku przyjęcia mnie na studia w AGH).
14. Wraz z podaniem składam w Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej:
− orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia umożliwiającym podjęcie studiów,
− dowód wniesienia na konto wydziału opłaty z tytułu postępowania kwalifikacyjnego w kwocie 75 zł,
− ......................................................................................................................................................
(wpisać ew. nazwy innych składanych dokumentów)
− ......................................................................................................................................................
15. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 247 KK za podanie nieprawdy potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość wszystkich wprowadzonych danych.
...................................................... dnia ....................................
(miejscowość)
....................................................
podpis kandydata
Pouczenie dla kandydata:
1
1.
Podanie oraz inne dokumenty powinny być wypełnione czytelnie i dokładnie pismem drukowanym. Pisownia imion
i nazwisk musi być zgodna z pisownią w dowodzie osobistym lub innym dokumencie potwierdzającym tożsamość.
2.
Przed złożeniem podania w Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej należy wprowadzić swoje dane do uczelnianej bazy
kandydatów poprzez stronę internetową o adresie http://rekrutacja.agh.edu.pl.
3.
Osoby posiadające orzeczenie o niepełnosprawności proszone są o zaznaczenie pola obok
Informacje dla osób niepełnosprawnych: tel. (012) 622-26-04
e-mail: [email protected]
niepotrzebne skreślić
wpisanie NIP nie jest obowiązkowe
3
zakreślić jedno pole
4
wypełnić przy składaniu podania na studia drugiego stopnia
2