Karta zgłoszenia do konkursu na najładniejszy zielnik pt. „Ekologia

Karta zgłoszenia do konkursu na najładniejszy zielnik pt.
„Ekologia na kolorowo” w ramach projektu KOLOROWA
LOKOMOTYWA Na zielonym szlaku 2015 – projekt
ekologiczno-artystyczny dla dzieci z województwa łódzkiego.
1. Imię i nazwisko autora zielnika
....................................................................................................................................................................
2. Adres do korespondencji:.......................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Telefon kontaktowy: ..............................................................................................................................
4. E-mail: ...................................................................................................................................................
5. Liczba kart zielnikowych ……………. sztuk
6. Karty zielnikowe z dokładnym opisem (rodzina, gatunek, opis gatunku, miejscowość zbioru,
ekosystem, ewentualny rysunek, części rośliny, data zbioru, zebrał/ła; placówka kulturalna/szkoła/
klasa/ opiekun) szczegółowe wskazówki jak przygotować karty zielnikowe i ich opis znajdują się w
załączniku do regulaminu na najładniejszy zielnik.
......................................................
(data i miejscowość)
………………..........................
(podpis uczestnika/opiekuna)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem na najładniejszy zielnik pn. „Ekologia na
kolorowo” w ramach projektu „Kolorowa Lokomotywa Na zielonym szlaku – projekt
ekologiczno-artystyczny dla dzieci z województwa łódzkiego”. Oświadczam, że zawarte w
niniejszej karcie dane są prawdziwe, a przesłane przeze mnie prace wykonałam/em osobiście.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb konkursu (zgodnie z
Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 r., Dziennik Ustaw Nr. 133 Poz. 883).
Uczestnictwo w działaniach projektowych jest jednoznaczne z wyrażaniem zgody na
wykorzystaniu wizerunku uczestnika projektu.
.............................................
(data i miejscowość)
.............................................
(podpis uczestnika)
ZGODA RODZICÓW
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka ……………………...........................................
w konkursie w ramach projektu „Kolorowa Lokomotywa – projekt ekologiczno-artystyczny dla
dzieci z województwa łódzkiego” realizowanym przez Łódzki Dom Kultury zgodnie z ustalonym
terminarzem.
Miejsce i data: .....................................……..
Podpis rodziców lub prawnego opiekuna: ...............................................................
Projekt dofinansowany przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi