Karta zgłoszenia do konkursu fotograficznego pn. Natura oczami

Karta zgłoszenia do konkursu fotograficznego
pn. Natura oczami dziecka w ramach projektu KOLOROWA
LOKOMOTYWA Na zielonym szlaku 2015– projekt ekologicznoartystyczny dla dzieci z województwa łódzkiego.
1. Imię i nazwisko uczestnika konkursu
..............................................................................................................................................................
2. Adres do korespondencji:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Telefon kontaktowy: .......................................................................................................................
4. E-mail: ............................................................................................................................................
5. Wykaz prac (tytuł i opis):
Fotografia 1: .......................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
Fotografia 2: .......................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………….
(data i miejscowość)
………………..……………………….
(podpis uczestnika/opiekuna)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem konkursu fotograficznego w ramach projektu „Kolorowa
Lokomotywa Na zielonym szlaku – projekt ekologiczno-artystyczny dla dzieci z województwa łódzkiego”.
Oświadczam, że zawarte w niniejszej karcie dane są prawdziwe, a przesłane przeze mnie prace wykonałam/em
osobiście.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb projektu pn. Kolorowa Lokomotywa
(zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 r., Dziennik Ustaw Nr. 133 Poz. 883).
Uczestnictwo w działaniach projektowych jest jednoznaczne z wyrażaniem zgody na wykorzystaniu wizerunku
uczestnika projektu.
.......................................
(data i miejscowość)
……………...............................................
(podpis uczestnika)
ZGODA RODZICÓW
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka ................................................................................................
w konkursie w ramach projektu „Kolorowa Lokomotywa – Na zielonym szlaku 2015 projekt ekologicznoartystyczny dla dzieci z województwa łódzkiego” realizowanym przez Łódzki Dom Kultury zgodnie z
ustalonym terminarzem.
Miejsce i data: ..................................... Podpis rodziców lub prawnego opiekuna:...................................................
Projekt dofinansowany przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Łodzi