WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………………
Data urodzenia …………………………………………………………………………………………..
PESEL dziecka…………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania rodziców i dziecka………………………………………………………………..
Informacje rodziców / opiekunów o zatrudnieniu
Matka / opiekun prawny
Ojciec/ opiekun prawny
Imię nazwisko
Miejsce pracy
(nazwa, adres, telefon)
Pieczęć zakładu pracy i podpis
upoważnionego pracownika
Telefon do natychmiastowego kontaktu …………………………………………………………………
………………………………………………………................
Adres poczty elektronicznej (e-mail) ………………………………………………………....................
Deklarowany czas dziennego pobytu dziecka w przedszkolu –
Od godz.…………………….do godz.……………… tj. ……………godz. i …………… posiłki
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie (np. wady rozwojowe, stała choroba itp.)
.......................................................................................................................................................…
……………………………………………………………………………………………………………….
I etap rekrutacji w oparciu o kryteria ustawowe
Oświadczam, że (proszę wstawić znak X)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko1
Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej (troje i więcej dzieci)
Dziecko jest niepełnosprawne
Jedno z rodziców jest niepełnosprawne
Dwoje rodziców dziecka jest niepełnosprawnych
Dziecko objęte jest pieczą zastępczą
Rodzeństwo mojego dziecka jest niepełnosprawne
Do oświadczeń w pkt. 3,4,5,7 należy złożyć się następujące dokumenty:
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności
dziecka lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
Do oświadczenia w pkt.6 należy złożyć dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
Dokumenty składa się w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie
z art.76a § 1Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu
1
Osoba samotnie wychowującą dziecko-panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostającą w separacji orzeczonej
prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona, chyba, że osoba ta wychowuje wspólnie, co najmniej jedno dziecko z jego
rodzicem.
II etap rekrutacji w oparciu o kryteria dodatkowe
Oświadczam, że (proszę wstawić znak X)
Liczba punktów *
1) Jestem rodzicem pracującym i samotnie wychowującym dziecko
2) Obydwoje rodziców pracuje
3) Deklaruję pobyt dziecka powyżej bezpłatnego czasu nauczania
i wychowania
4) Rodzeństwo dziecka uczęszczać będzie do przedszkola na podstawie
złożonej deklaracji o kontynuacji wychowania przedszkolnego
Razem
*wypełnia komisja rekrutacyjna
Proszę o wypełnienie poniższych punktów (stawiając znak X w przypadku wyrażenia zgody)
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w zajęciach religii (wypełniają rodzice dzieci 5 i 6 – letnich)
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości organizowanych w przedszkolu na stronie
internetowej przedszkola
Oświadczam , iż oprócz rodziców / prawnych opiekunów przyprowadzać i odbierać dziecko
z przedszkola mogą - zapewniając dziecku bezpieczeństwo - niżej wymienione osoby:
1.…………………………………………………………………………………………………
2..………………………………………………………………………………………………..
3.…………………………………………………………………………………………………
Po zakwalifikowaniu się do przedszkola zobowiązuję się :
•
•
•
•
•
podpisania w wyznaczonym terminie umowy o świadczenie usług przez przedszkole,
regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie,
przestrzegania postanowień statutu przedszkola,
podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach,
uczestniczenia w zebraniach rodziców
W przypadku braku miejsc lub zbyt małej liczby dzieci do utworzenia grupy w Przedszkolu Nr 9
w Lęborku jako miejsce zgłoszenia wskazuję (według kolejności) następujące przedszkola :
1) Przedszkole Nr ….
2) Przedszkole Nr ….
Wyrażam/ zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji do
przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Lębork, dnia…………………………………
…..…………………………………………………..
Czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych
Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ………………………………………………:……….
1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola Nr …… na ………godzin dziennie od dnia
………………………………..
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ……………………………………………………………….
Podpis przewodniczącego Komisji
………………………………………………….
Podpis członków Komisji
………………………………………………….
………………………………………………….
..…………………………………………………