Formularz do SIWZ asortymentowo Cenowy

Transkrypt

Oznaczenie sprawy; PN – 42/16
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1 do SIWZ
___________________
Oznaczenie Wykonawcy
Formularz specyfikacji cenowej
UWAGA: WSZYSTKIE WYROBY MEDYCZNE JEDNORAZOWEGO UśYTKU POWINNY SPEŁNIAĆ WYMAGANIA EN ISO 13485:2012: "Wyroby medyczne Systemy zarządzania. jakością - Wymagania dla celów przepisów prawnych" I PONADTO EN 980:2008 "Symbole do stosowania w oznakowaniu wyrobów
medycznych" i EN 1041:2008 "Informacja dostarczana przez producenta wraz z wyrobem medycznym" oraz inne zharmonizowane przepisy i wymogi zasadnicze w
odniesieniu do projektowania, produkcji, spełniania wymagań zasadniczych wyrobów medycznych zawarte w DYREKTYWIE RADY 93/42/EWG z dnia 14 czerwca
1993 dotyczącej Wyrobów Medycznych
Część nr 1 - Kanki doodbytnicze, lancety, cewnik do przerywanego odsysania dróg oddechowych
Nazwa handlowa wyrobu
j.m.
Ilość
Parametry
medycznego,
L.
Opis wyrobu medycznego, parametry,
p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość
Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy
w opakowaniu jednostkowym
wyrobu
,
medycznego
Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
1
2
1. Kanka doodbytnicza jałowa dla dorosłych
24CH x 400mm i pediatryczna 16CH x
200mm wykonana z elastycznego
materiału, końcówki zaoblone.
2. Lancety, jednorazowe nakłuwacze,
sterylne, głębokość nacięcia 1,5 mm,
końcówka w postaci noŜyka o szerokości
1,5mm lub igły 25G(0,5mm) op. 200szt.
3. Szpatuła laryngologiczna jałowa, długość
ok. 155 mm, pakowana pojedynczo.
4. Cewnik do przerywanego odsysania dróg
oddechowych typu Tomel, , rozmiar F5
(średnica zewnętrzna 1,7mm, średnica
wewnętrzna 1,1mm), długość 440 mm,
otwór centralny i dwa naprzemianległe
otwory boczne,wykonany z PVC, sterylny,
pakowany pojedynczo.
3
Szt.
4
2500
Op.
140
Szt.
5000
Szt.
550
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
Strona 1 z 15
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Worek sterylny do godzinowej zbiórki
moczu dla dorosłych, pojemność 2000ml,
komora pomiarowa o pojemności 400-500
ml, z zaworem antyrefluksyjnym i portem
do pobierania próbek, dren o długości
120cm, odporny na załamania,
jednorazowego uŜytku, pakowany
pojedynczo.
Szt.
120
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upowaŜnionej do
reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
Strona 2 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 2 - Zestawy przeznaczone do sporządzania i podawania leków cytotoksycznych
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
Nr referencyjny/ nr katalogowy
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Dren do bezpiecznego sporządzania i
podawania leków cytotoksycznych w
systemie zamkniętym do podłączania do
linii infuzyjnej. Zawiera: kolec do
nakłuwania pojemnika z płynem
infuzyjnym typu Ecoflac, Kabipack o
konstrukcji zpewniającej pobranie
całkowitej zawartości pojemnika, adapter z
zastawką z końcówką Luer Lock Ŝeńską z
koreczkiem do bezigłowego
dostrzykiwania leków (zastawka zamyka
się po odłączeniu strzykawki), dren
bursztynowy dł. ok. 32cm, bez lateksu i
bez DEHP zaopatrzony w zacisk, dren
zakończony łącznikiem Luer Lock
końcówka męska i zabezpieczony
koreczkiem z filtrem hydrofobowym typu
Prime Stop zabezpieczajcym przed
wyciekiem płynu z drenu. Produkt
przeznaczony do leków cytotoksycznych
posiada właściwości ochrony przed
światłem. Pakowany pojedynczo. Uwaga:
zestaw kompatybilny z zestawami do
podaŜy leków cytotoksycznych typu
CytoSet Infusomat stosowanymi w
jednostce (połączenie bezigłowe) op./ 1
szt.
2. Dren do bezpiecznego sporządzania i
podawania leków cytotoksycznych w
systemie zamkniętym do podłączania do
linii infuzyjnej. Zawiera: kolec do
nakłuwania pojemnika z płynem
infuzyjnym typu Ecoflac, Kabipack, o
konstrukcji zpewniającej pobranie
całkowitej zawartości pojemnika, adapter z
3
Op.
4
3 200
5
6
Op.
1500
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
Strona 3 z 15
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
zastawką z końcówką Luer Lock Ŝeńską z
koreczkiem, do bezigłowego
dostrzykiwania leków (zastawka zamyka
się po odłączeniu strzykawki), dren dł. ok.
32cm, bez lateksu i bez DEHP,
zaopatrzony w zacisk, dren zakończony
łącznikiem Luer Lock końcówka męska i
zabezpieczony koreczkiem z filtrem
hydrofobowym typu Prime Stop
zabezpieczajcym przed wyciekiem płynu z
drenu, dodatkowy filtr 0,2µm
umiejscowiony na drenie z zastawką
antyzwrotną. Produkt przeznaczony do
leków cytotoksycznych do przygotowania
Paklitakselu. Pakowany pojedynczo.
Uwaga: zestaw kompatybilny z zestawami
do podaŜy leków cytotoksycznych typu
CytoSet Infusomat stosowanymi w
jednostce (połączenie bezigłowe), op./ 1
szt..
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 4 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 3 - Układ z generatorem do CPAP bąbelkowego
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Układ jednorazowego uŜytku,
podgrzewany do systemu CPAP
bąbelkowego. Skład: generator CPAP,
komora do nawilŜacza Fisher&Paykel,
zawór bezpieczeństwa i zestaw drenów
podgrzewanych. Zestaw kompatybilny z
akcesoriami do CPAP bąbelkowego
(mocowaniami, kaniulami, maseczkami i
czapeczkami prod. Fisher&Paykel
stosowanymi w jednostce.
3
Szt.
4
600
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 5 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 4 - Igła tępa do pobierania leków.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
3
1. Igła tępa do bezpiecznego pobierania i
op.
rozpuszczania leków z fiolek, bez filtra,
przeznaczona dla preparatów o wyŜszej
gęstości, rozmiar: 18G x 1 1/2 (1,2 x
40mm). Igła wykonana ze stali
nierdzewnej, ostrze ścięte pod kątem 45°,
które nie powoduje ubytku materiału z
korka, konektor w kolorze
odpowiadającym rozmiarowi zgodnie z
kodem ISO, nietoksyczna, niepirogenna,
sterylna. Op. 100szt.
2. Igła tępa do bezpiecznego pobierania i
Op.
rozpuszczania leków z fiolek, z filtrem
5µm o duŜej powierzchni zapewniającym
płynność przepływu, rozmiar: 18G x 1 1/2
(1,2 x 40mm). Igła wykonana ze stali
nierdzewnej, ostrze ścięte pod kątem 45°,
które nie powoduje ubytku materiału z
korka, konektor w kolorze
odpowiadającym rozmiarowi zgodnie z
kodem ISO, nietoksyczna, niepirogenna,
sterylna. Igła zapewnia efektywną filtrację
drobin szkła metalu i in. zanieczyszczeń.
Op. 100szt.
4
400
5
6
L.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
300
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 6 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 5 - Maska nadkrtaniowa. Komora do nawilŜacza Fischer&Paykel.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
3
1. Maska nadkrtaniowa typu I-Gel z Ŝelowym Op.
nienadmuchiwanym mankietem, z
kanałem gastrycznym, umoŜliwiającym
wprowadzenie sondy Ŝołądkowej w
rozmiarze 12F, z blokerem zgryzu i
stabilizatorem połoŜenia w jamie ustnej,
sterylna, jednorazowego uŜytku. Rozmiar
2,0 (10-25kg), 2,5 (25-35kg), 3,0 (30-50kg),
4,0 (50-90kg) bez DEHP. Pakowana
pojedynczo, op. zawiera 1 szt.
2. Komora do nawilŜacza, manualna
Szt.
niskoobjętościowa, mała z zintegrowanym
drenem, kompatybilna z nawilŜaczem
Fischer&Paykel.
3. Filtr przeciwbakteryjny, przeciwwirusowy, Szt.
tłumiący hałas od przepływu gazów,
elektrostatyczny do CPAP, do układu
pacjenta z generatorem do infant Flow.
4
260
5
6
L.
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
1500
1000
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 7 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 6 - Maski krataniowe klasyczne dla noworodków i dorosłych.
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Maska krtaniowa klasyczna z mankietem
powietrznym, typu Supreme,
jednorazowego uŜytku z luźnym
niewbudowanym drenem do napełniania
mankietu, posiada dodatkowy kanał
gastryczny, umoŜliwiający wprowadzenie
sondy Ŝołądkowej o rozmiarze 6Fr ( dla
rozmiaru maski 1), 10Fr (dla rozmiaru
maski 2) i min. 14Fr (dla rozmiarów maski
3-5). Maska o wyprofilowanej
anatomicznie krzywiźnie rurki
oddechowej, z wbudowaną blokadą
zgryzu. Maska ma posiadać uchwyt
pomocniczy pełniący rolę wskaźnika
połoŜenia, ułatwiający wprowadzenie
maski i zamocowanie jej po załoŜeniu.
Rozmiar 1-5. Pakowana pojedynczo.
3
Szt.
4
1100
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 8 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 7 - Igła podpajeczynówkowa do znieczuleń reginalnych. Igły do portów naczyniowych.. Zestaw do przetaczania krwi do pompy Infusomat.
L.
j.m.
Ilość
Parametry
medycznego,
Ilość
Cena Stawka
Cena
Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy opak. opak. VAT
jedn.
,
netto
wyrobu
(%)
brutto
medycznego
Nazwa producenta,
(8x9)
1
2
1. Igła podpajęczynówkowa z prowadnicą
typ Pencil Point rozmiar: G25 x 4" (0,53
x 103mm) z bocznym otworem,
przezroczysty eliptyczny uchwyt ze
wskaźnikiem połoŜenia szlifu igły z
wbudowanym pryzmatem zmieniającym
barwę po wypełnieniu PMR, uchwyt
mandrynu w kolorze kodu rozmiaru –
pomarańczowa. Pakowana pojedynczo.
2. Igła do portów naczyniowych Celsite,
sterylna, z plastyczną, miękką, okrągłą
płytką mocującą o śr. do 30mm, z
węŜykiem i zaciskiem, do wlewów
długotrwałych z lekami cytotoksycznymi,
rozmiary: 19-22G x (20-25mm)
3. Zestaw do przetoczeń krwi do pomp
Infusion Space Line typu Transfusion, z
filtrem 200µm, długość ok.. 250cm,
sterylny, pakowany pojedynczo.
3
Szt.
4
1200
Szt..
600
Szt.
3500
5
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 9 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 8 - Cewnik do Ŝywienia pozajelitowego typu PremiCath.
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Cewnik jednoświatłowy typu PremiCath
do wkłucia centralnego, do zakładania z
obwodu w rozmiarach: 28G(1F) długość
15cm i 28G(1F) długość 20cm dla
noworodków z m. c. poniŜej 1000g.
Cewnik wykonany z poliuretanu, budowa
jednoczęściowa. Znaczniki długości co 1
cm i dodatkowo 5, 10, 15 cm, igła 24G,
kaniula typu Bioflow i mandryn w
cewniku. Cewnik kontrastujący w RTG.
Pakowany pojedynczo. Opakowanie
gwarantujące jałowe wyjęcie cewnika.
3
Szt.
4
500
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 10 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 9 - Dren T-Kehr do drenaŜu dróg Ŝółciowych. Dren do drenaŜu jamy brzusznej.
L.
j.m.
Ilość
Parametry
medycznego,
Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy
wyrobu
,
Nazwa producenta,
medycznego
1
2
1. Dren T-Kehr do drenaŜu dróg
Ŝółciowych, sterylny, ma postać rurki w
kształcie litery T, wykonany z silikonu,
miękki, nie powoduje odleŜyn. Rozmiary
8CH i 10CH, długość ramion
450mmx180mm. Pakowany pojedynczo.
2. Dren do drenaŜu jamy brzusznej
(otrzewnej) rozmiar 30CH i 32CH,
długość ok. 32cm, wykonany z lateksu lub
silikonu o optymalnie dobranej
spręŜystości, z otworem centralnym i 4
otworami bocznymi, pakowany
pojedynczo.
3
Szt.
4
120
szt.
400
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 11 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 10 - Akcesoria do pielęgnacji stomii
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Aerozol typu Niltac do bezbolesnego i
szybkiego usuwania przylepca ze skóry
wokół stomii, hypoalergiczny poj. 50ml
3
Szt.
4
25
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 12 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 11 - Resuscytator dla wcześniaków.
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Resuscytator dla wcześniaków z zaworem
bezpieczeństwa do 40cm H2O z workiem
o pojemności 220-240ml (obj. oddechowa
140-150ml) z rezerwuarem tlenu i
maseczką w rozmiarze od 0-1,
jednorazowego uŜytku.
3
Szt.
4
600
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 13 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 12 - Kleszczyki do materiałów opatrunkowych ze stali
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Kleszczyki do materiałów opatrunkowych
proste (kornzang) długość 16 cm sterylne,
narzędzie chirurgiczne jednorazowego
uŜytku, wykonane ze stali, pakowane
pojedynczo..
3
Szt.
4
240
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 14 z 15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 13 - Opatrunek piankowy bakteriobójczy do wkłuć centralnych.
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Opatrunek piankowy bakteriobójczy
okrągły z nacięciem, tworzący barierę
ochronną w miejscu wprowadzenia
cewnika centralnego i obwodowego.
Średnica opatrunku do 2,54 cm, otwór o
średnicy 4mm i 7mm. Opakowanie typu
papier-folia, z nadrukowanymi
informacjami o nazwie produktu i
parametrach, nr referencyjnym, dacie
waŜności, metodzie sterylizacji, nazwie
producenta oraz CE.
3
Szt.
4
2500
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość
Kwota
pozycji
podatku
brutto
VAT
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
Strona 15 z 15

Formularz do SIWZ asortymentowo Cenowy

Transkrypt

Podobne dokumenty

dokumentująca dostawę towarów lub świadczenie

Pieczęć Wykonawcy OFERTA Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa

Załącznik nr 3 .................................... ( pieczęć Wykonawcy

Załącznik nr 1 OFERTA na Wykonanie klimatyzacji i wentylacji w

zalacznik-nr-1--g-do-siwz-oleje--tluszcze-zwierzece-i

kalkulacja kosztów szkolenia

OFERTA CENOWA

og ł oszenie - kowalewopomorskie.ornet.pl

wzór nr 1 Nazwa, adres Wykonawcy dane kontaktowe Miejscowość

Załącznik nr 1 Formularz cenowy – mięso, wędliny (szynki, podroby