karta zgłoszenia dziecka do przedszkola/ klubu dziecięcego

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ KLUBU DZIECIĘCEGO/
SALI ZABAW „MAGICZNY ZAKĄTEK” W DĄBKOWIE
1. INFORMACJE O DZIECKU
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………
PESEL dziecka....................................................................................................................................
Adres zameldowania………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu/ klubie dziecięcym (żłobku)/ sali zabaw (opieka
stała) – niepotrzebne skreślić.
…...........................................................................................................................................................
2. INFORMACJE O RODZICACH
Dane dotyczące rodziców/opiekunów
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Nr dowodu osobistego
Adres mailowy
Miejsce pracy
Godziny pracy
Tel. kontaktowy do pracy
Tel. do natychmiastowego kontaktu
3. INFORMACJE NA TEMAT DZIECKA
Stałe choroby ………………………………………………………………………………………….
Przebyte choroby……………………………………………………………………………………..
Zalecenia lekarskie …………………………………………………………………………………….
Proszę zaznaczyć (podkreślić) te stwierdzenia, które najlepiej charakteryzują Państwa dziecko:
SAMODZIELNOŚĆ

Potrafi samo się ubrać.

Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych.

Wymaga pomocy przy ubieraniu.

Samo radzi sobie z jedzeniem.

Trzeba je karmić.

Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo.

Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety.

Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych.
Inne uwagi dotyczące dziecka:
...................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
JEDZENIE

Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań.

Je wiele potraw, ale nie lubi i nie chce jeść:
.............................................................................................................................................

Nie lubi jeść, jest „niejadkiem”.

Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem, jakie.....................................

Jest alergikiem uczulonym na:.......................................................................................
SPANIE

Jest przyzwyczajone do spania po obiedzie.

Nie sypia po obiedzie.
ZAINTERESOWANIA, ULUBIONE ZABAWY
Lubi bawić się...................................................................................................................
Bardzo interesuje się..........................................................................................................
................................................................................................................................................
INNE INFORMACJE O DZIECKU
Prosimy o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne.
................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późniejszymizmianami) w ramach
pracy naszego przedszkola.
……………………………….
Miejscowość i data
……………………………………..
Podpisy Rodziców/ Opiekunów prawnych
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z pobytu, uroczystości i imprez przedszkolnych na
stronie internetowej przedszkola www.magicznyzakatek.edu.pl oraz w innych materiałach
promujących przedszkole.
……………………………….
Miejscowość i data
……………………………………..
Podpisy Rodziców/ Opiekunów prawnych
Upoważnienie
Ja ……………………………..…………legitymujący się dowodem osobistym o serii i numerze
……………………..upoważniam do przyprowadzania i odbierania mojego dziecka
z przedszkola osoby wymienione poniżej:
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
*Oświadczamy, że bierzemy pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od momentu
odebrania go z przedszkola przez pełnoletnią osobę wskazaną powyżej.
……………………………….
……………………………………..
Miejscowość i data
Podpisy Rodziców/ Opiekunów prawnych