WNIOSEK 1/* o dokonanie odbioru technicznego przyłącza

PR-28/F-3/wyd.4 z dnia 14.06.2013 r.
Białystok, dnia …………………………….
……………………………………………………………………
Imię i nazwisko / nazwa Wnioskodawcy
…………………………………………………………...
Telefon
Wodociągi Białostockie Sp. z o.o.
ul. Młynowa 52/1
15-404 Białystok
……………………………………………………………………
Adres zamieszkania / siedziba
…………………………………………………......………
…………………………………………………………………
Telefon
..................................................................................................
KRS / NIP / PESEL
WNIOSEK
1/* o dokonanie odbioru technicznego przyłącza wodociągowego*/ kanalizacyjnego* i
przyłączenie nieruchomości do sieci wodociągowej*/ kanalizacyjnej*
2/* o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę * i odprowadzanie ścieków*
dotyczy nieruchomości położonej w Białymstoku*, Wasilkowie*....................................................................przy
ul...........................................................................................Nr ........................., dz. nr .................................................
1/ Proszę o dokonanie odbioru technicznego przyłącza wodociągowego* / kanalizacyjnego* i przyłączenia
nieruchomości do sieci wodociągowej* / kanalizacyjnej*. Przyłącze wodociągowe* / kanalizacyjne* zostanie
wykonane na podstawie projektu nr uzgodnienia..........................................., przez uprawnionego Wykonawcę tel.
......................................... Przyłącze wodociągowe* / kanalizacyjne* będzie przygotowane do odbioru
technicznego oraz przyłączenia do sieci wodociągowej* / kanalizacyjnej* w dniu ......................
Opłatę za przyłączenie do urządzeń wodociągowo-kanalizacyjnych opłacę po otrzymaniu faktury.
2/ Proszę o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę* i odprowadzanie ścieków* na czas określony*/ nieokreślony*,
z powodu: nowe przyłącze* / zmiana Odbiorcy*, .....................................................................
Oświadczam, że:
• posiadam tytuł prawny do korzystania z nieruchomości, który uległ / nie uległ* zmianie od daty złożenia
wniosku o wydanie warunków przyłączenia do sieci:
......................................................................................................................................................................
(własność, współwłasność-wysokość udziału, użytkowanie, dzierżawa, najem, zarząd, itp.)
•
•
korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym*.
woda pobierana z urządzeń wodociągowych Przedsiębiorstwa będzie zużywana na cele:
- gospodarstwa domowego dla ....................osób,
- podlewania ..........................................................., pow. ...............m2,
- działalności gospodarczej ..................................................................................................................................
Wnioskodawca oświadcza, że wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych w zakresie
niezbędnym do prawidłowego przyłączenia nieruchomości do sieci wodociągowej, kanalizacyjnej
będącej/ych w posiadaniu „Wodociągów Białostockich” sp. z o.o. w Białymstoku oraz zawarcia i
wykonywania postanowień umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków.
........................................................
/podpis/
* niepotrzebne skreślić
Wodociągi Białostockie Sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku przy ul. Młynowej 52/1 przetwarzają dane osobowe wyłącznie w celu realizacji zleceń bądź zapisów umowy.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) klientowi przysługuje prawo
dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania i żądania zaprzestania przetwarzania. Wodociągi Białostockie sp. z o.o. z siedzibą w Białymstoku przy ul. Młynowa
52/1, gwarantuje zachowanie poufności danych osobowych zawartych w umowie z wyjątkiem sytuacji przewidzianej przepisami prawa zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz., 926, późn. zm.)."
Wodociągi Białostockie Spółka z o.o.
BIURO OBSŁUGI KLIENTA
Data wpływu
Numer rejestracyjny Do rozpatrzenia