CAZ-IR-DOT-2 3 PFRON Karta oceny formalnej
Transkrypt
CAZ-IR-DOT-2 3 PFRON Karta oceny formalnej
CAZ-IR-DOT-2/3/PFRON KARTA OCENY FORMALNEJ WNIOSKU O PRZYZNANIE OSOBIE NIEPEŁNOSPRAWNEJ Z PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB ROLNICZEJ LUB WNIESIENIE WKŁADU DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Numer sprawy Dane wnioskodawcy (imię i nazwisko,adres) Data ostatniej rejestracji w PUP Kryteria TAK NIE UWAGI Wnioskodawca zarejestrowany jest w PUP w Kościerzynie jako osoba niepełnosprawna bezrobotna lub poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu. Wniosek złożony na druku Wn – O wraz z częścią II – uzupełniającą do wniosku Wn – O – obowiązująca wersja Wniosek wpłynął w wymaganym terminie Wniosek wypełniony czytelnie Wniosek zawiera wszystkie strony Wniosek jest podpisany przez wnioskodawcę we wszystkich wskazanych we wniosku miejscach Wniosek zawiera wszystkie wymagane załączniki, w tym m.in.: Załącznik nr 1 Oświadczenie wnioskodawcy o stanie majątkowym Załącznik nr 2 Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy (w przypadku pozostawania w związku małżeńskim i wspólności majątkowej małżeńskiej) Załącznik nr 3 – Oświadczenie osoby niepełnosprawnej o otrzymanej pomocy de minimis Załącznik nr 4 – Oświadczenia poręczycieli wraz z wymaganymi dokumentami potwierdzającymi wysokość dochodu lub pisemnym oświadczeniem – zobowiązaniem wnioskodawcy do dostarczenia zaświadczeń o dochodach poręczycieli, w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, w terminie 7 dni przed wyznaczoną datą podpisania umowy dotacji. Załącznik nr 5 – Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.) lub o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. (Dz. U. Nr 121 poz. 810) Załącznik nr 6 – Orzeczenie o stopniu niepełnoprawności Załącznik nr 7 – Zobowiązanie spółdzielni socjalnej do przyjęcia Wnioskodawcy w poczet członków Spółdzielni i zatrudnienia w niej Wnioskodawcy oraz do przyjęcia wkładu w formie i w wysokości planowanej do wniesienia przez Wnioskodawcę Dokument potwierdzający prawo do posiadania nieruchomości lub lokalu, tj. tytuł własności, a w przypadku gdy wnioskodawca nie jest właścicielem umowa dzierżawy, najmu lub użyczenia albo pisemna deklaracja właściciela o wydzierżawieniu, wynajmie lub użyczeniu na okres co najmniej 27 miesięcy, spełnia wymogi formalne nie spełnia wymogów formalnych, wezwanie do uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni ........................................................................ (data i podpis osoby weryfikującej) Strona 1 z 1