wniosek o dofinansowanie 50+-beneficjent pomocy

…………….………………….., dnia…………
……………………………………..
(pieczątka wnioskodawcy*)
Powiatowy Urząd Pracy
w Białej Podlaskiej
ul. Brzeska 101
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO
BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK śYCIA
(dotyczy beneficjentów pomocy)
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz.149),
ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm),
rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz.
UE L 352 z 24.12.2013, str.1.), rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do
pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. L 352, z 24.12.2013, str.9), oraz rozporządzeniu Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca
2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i
akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str.45)
................................................................................................................................................................................
(nazwa wnioskodawcy i adres siedziby)
...................................................................................................................................................................................................................
(miejsce prowadzenia działalności)
REGON ..................................
NIP ..................................... PKD (przewaŜające)………………………
Osoba do kontaktu, nr telefonu ……………………………………………………………….………………………
Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób upowaŜnionych do podpisania umowy:
………………………………………………………………………….………………………….……..………
……………………………………………………………………………….…………………….….…………
oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr rachunku bankowego.........................................................................................................................................
Forma opodatkowania:
- księga przychodów i rozchodów /18%,19%,30%,32%,40%/,
- pełna księgowość /18%,19%,30%,32%,40%/,
- karta podatkowa,
- ryczałt od przychodów ewidencjonowanych /3%,5,5%,8,5%,17%,20%/.*
Rodzaj prowadzonej działalności ................................................................................................
............................................................................................. data rozpoczęcia ….…………………………………….
Stopa ubezpieczenia wypadkowego ……….%
Wnioskuję o zorganizowanie ………………. stanowisk/a pracy w ramach dofinansowania wynagrodzenia osobie
bezrobotnej, która ukończyła 50 rok Ŝycia:
1. Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach w/w refundacji z podaniem nazwy zawodu
zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności:
a). ………………………………………………………………………………………………….……………..…………
(nazwa zawodu – liczba osób)
b) …………………………………………………………………………………………………………………….……..
Strona 1 z 3
Lp.
Nazwa
stanowiska
Ilość
miejsc
pracy
Niezbędne lub poŜądane kwalifikacje i
inne wymogi
Proponowany okres
Wnioskowana
zatrudnienia
wysokość
w ramach dofinansowania
refundowanego
wynagrodzenia
wynagrodzenia
(do wysokości połowy
od – do*
minimalnego
wynagrodzenia)
- poziom wykształcenia
1.
- kierunek/specjalność
- doświadczenie zawodowe
- uprawnienia
- znajomość języków obcych
2.
- poziom wykształcenia
- kierunek/specjalność
- doświadczenie zawodowe
- uprawnienia
- znajomość języków obcych
*do 12 miesięcy z obowiązkiem dalszego zatrudnienia przez okres 9 miesięcy;
2. Po upływie okresu refundacji zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia osób bezrobotnych przez okres
……………………….m-cy.
3. Proponuję dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych wynagrodzenie miesięczne brutto zgodnie ze
stanowiskiem/skami określonymi powyŜej, w wysokości:
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane
przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
...........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..……………………………………….….
………………………………………………………………………………..……………………………………….
5. Miejsce przechowywania dokumentacji związanej z przyznaną refundacją ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
(naleŜy podać dokładny adres archiwizowania dokumentacji)
Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1, w związku z art. 286
Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych informacji.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 2014r. poz.1182 z późn. zm.)
..................................................................
(data, pieczątka i podpis wnioskodawcy)
*Wnioskodawcą moŜe być pracodawca lub przedsiębiorca niezatrudniający pracowników
DRUK 1/2015
Strona 2 z 3
Załączniki:
1/ Kopia aktualnego dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania pracodawcy, w przypadku:
– przedsiębiorcy działającego na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej - kopię tego wpisu lub
wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej CEIDG
(www.ceidg.gov.pl), natomiast przedsiębiorcy działający w formie spółki cywilnej winni dołączyć takŜe umowę
spółki cywilnej, - załącznik Nr 1,
– przedsiębiorców działających na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego - kopię KRS lub wydruk
danych przedsiębiorcy ze strony internetowej Krajowego Rejestru Sądowego (www.krs.ms.gov.pl), - załącznik Nr 1,
2/ kopia deklaracji ZUS DRA za ostatni miesiąc przed dniem złoŜenia wniosku z dowodami zapłaty składki ZUS załącznik Nr 2,
3/ oświadczenie podmiotu wnioskującego o dofinansowanie wynagrodzenia – załącznik Nr 3,
4/ oświadczenie podmiotu dot. wielkości przedsiębiorstwa – załącznik Nr 4,
5/ oświadczenie o pomocy de minimis -załącznik Nr 5,
6/ formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę - wypełnia podmiot działający w sektorze rolnym lub
rybołówstwie – załącznik Nr 6,
7/ formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - załącznik Nr 7,
(część D formularza naleŜy wypełnić oddzielnie dla kaŜdego wspólnika spółki cywilnej i jawnej oraz naleŜy wykazać
kaŜdą pomoc publiczną kumulującą się z pomocą de minimis o którą wnioskodawca się ubiega),
8/ zgłoszenie krajowej oferty pracy –załącznik Nr 8.
Wszystkie dokumenty, składane w kopii, powinny zawierać klauzulę „za zgodność z oryginałem” umieszczoną na
kaŜdej stronie dokumentu wraz z datą i pieczęcią imienną osoby składającej podpis lub czytelnym podpisem osób
uprawnionych do potwierdzania dokumentów za zgodność z oryginałem.
Zgodność z oryginałem moŜe poświadczyć osoba lub osoby upowaŜnione do reprezentacji wnioskodawcy lub
notariusz, bądź teŜ będący pełnomocnikiem strony adwokat, radca prawny lub doradca podatkowy.
UWAGA!
W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma:
- rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013,
str. 1) lub
- rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013, str. 9) lub
- rozporządzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i
108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i
akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str. 45)
Adnotacje PUP :
Współpraca z pracodawcą*
nie zawieszona
zawieszona do dnia ………………………….
…………………………………………………………..
(czytelny podpis pracownika )
*właściwe zaznaczyć
Strona 3 z 3
Załącznik Nr 3
OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
WNIOSKUJĄCEGO O ZATRUDNIENIE W RAMACH DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA
(dotyczy wszystkich beneficjentów pomocy)
Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej
z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma,
siedziba i adres wnioskodawcy)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
prowadzone - nie prowadzone jest w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o likwidację,
zalegam- nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń
pracownikom, naleŜnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz
Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
zalegam -nie zalegam w dniu złoŜenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin
publicznych,
posiadam - nie posiadam w dniu złoŜenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych,
firma nie ma Ŝadnych zaległych zobowiązań budŜetowych,
skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,
z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom
zatrudnionym na czas nie określony,
spełniam - nie spełniam warunki wynikające z rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1);
spełniam - nie spełniam warunki wynikające z rozporządzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia
27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz.Urz. UE L 190 z
28.06.2014, str.45)
spełniam - nie spełniam warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w
sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9);
uzyskałem- nie uzyskałem w okresie poprzedzającym złoŜenie niniejszego wniosku, inną pomoc
niŜ pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złoŜenie oświadczenia, iŜ dana
pomoc nie kumuluje się/ kumuluje się z wnioskowaną pomocą).
jestem – nie jestem zobowiązany do zwrotu udzielonej pomocy, wynikający z decyzji Komisji
Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem
niezwłocznie powiadomię Powiatowy Urząd Pracy w Białej Podlaskiej o orzeczeniu zakazu
dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust.3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych w
okresie zatrudnienia w ramach dofinansowania wynagrodzenia lub o otrzymaniu decyzji Komisji
Europejskiej o obowiązku zwrotu udzielonej pomocy uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub
ze wspólnym rynkiem, w okresie od dnia złoŜenia wniosku do dnia wypłaty środków na podjęcie
działalności gospodarczej
dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
..................................................................
(data, pieczątka i podpis wnioskodawcy)
Załącznik Nr 4
OŚWIADCZENIE
(dotyczy wszystkich beneficjentów pomocy)
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych
z art. 233 § 1, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe firma:
z
prawdą
wynikającej
………………………………………………………………………………………………..……................
…………………………………………………………………………………………………………..........
spełnia przesłanki określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014
z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym
w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.6.2014 r., str. 1) i naleŜy do kategorii:
mikroprzedsiębiorstw, małych przedsiębiorstw, średnich przedsiębiorstw*.
..................................................................
(data, pieczątka i podpis wnioskodawcy)
* właściwe zaznaczyć
Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw („MŚP”) naleŜą przedsiębiorstwa,
które zatrudniają mniej niŜ 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub
całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.
W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŜ 50
pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŜ 10
pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
Załącznik Nr 5
Biała Podlaska, dnia.............................
............................................................
(pieczątka Wnioskodawcy)
Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis
Oświadczam, Ŝe w okresie obejmującym bieŜący rok i poprzedzające go 2 lata przed dniem złoŜenia wniosku
o przyznanie pracodawcy dofinansowania wynagrodzenia dla skierowanego bezrobotnego otrzymałem(am)/nie
otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis naleŜy wypełnić poniŜsze zestawienie:
Lp.
Dzień
udzielenia
pomocy
Podmiot
udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
udzielenia
pomocy
Numer
programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
Forma
pomocy
Wartość
otrzymanej
pomocy
brutto
Przeznaczenie
pomocy
publicznej **
Razem
** przeznaczenie pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia
pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.
Potwierdzeniem dotychczas otrzymanej pomocy de minimis są kopie zaświadczeń dołączone do wniosku.
Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art. 233 § 1, w związku
z art. 286 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych w oświadczeniu
informacji.
..................................................................
(data, pieczątka i podpis wnioskodawcy)
* właściwe zaznaczyć
UWAGA:
*w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną lub jawną naleŜy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne kaŜdego
wspólnika
pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat
poprzedzających dzień złoŜenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000
EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez
względu na formę pomocy i jej cel.
Załącznik Nr 6
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
……………………………………………………………………………………….
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
.....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….
3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
działalność w rolnictwie
działalność w rybołówstwie
4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
Lp.
Dzień udzielenia pomocy1)
Podstawa
prawna2)
Wartość
pomocy3)
Forma pomocy4)
Przeznaczenie
pomocy5)
1
2
3
4
5
Objaśnienia:
1)
Dzień udzielenia pomocy- podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)
Podstawa prawna- podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)
Wartość otrzymanej pomocy- podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)
Forma pomocy- wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z
podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)
Przeznaczenie otrzymanej pomocy- wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym
lub rybołówstwie czy działalności bieŜącej.
Dane osoby upowaŜnionej do podpisania informacji:
………………………………………
( imię i nazwisko)
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………..
( data i podpis)