ankieta rekrutacyjna - Starostwo Powiatowe w Ostrołęce

ANKIETA REKRUTACYJNA
dla uczestników projektu systemowego „Lepszy Start”
realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrołęce w 2011 roku
Imię (imiona):
Nazwisko:
Dane
podstawowe
Płeć:
kobieta 
Wiek w chwili przystąpienia do projektu:
Data i miejsce urodzenia:
mężczyzna 
PESEL:
Nr i seria dowodu osobistego:
Stan cywilny:
wolny/wolna 
żonaty/ mężatka 
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: Tak

Nie 
Adres zameldowania:
Dane
teleadresowe
Województwo:
Powiat:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Obszar:
Ulica:
Nr domu:
tel. stacjonarny:
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
wiejski


miejski
Nr lokalu:
tel. komórkowy:
Adres do kontaktu i korespondencji (jeśli inny niż adres zameldowania):
Województwo:
Powiat:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Obszar:
wiejski


miejski
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
tel. stacjonarny:
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
tel. komórkowy:
Wykształcenie:
Dane
dodatkowe
brak 
podstawowe

gimnazjalne 
ponadgimnazjalne 
pomaturalne

wyższe


Nie

zaocznym

wieczorowym

na poziomie:
podstawowym

gimnazjalnym

ponadgimnazjalnym 
pomaturalnym

Kontynuuję naukę/ kształcę się:
w systemie:
dziennym 
Tak
wyższym 
Projekt systemowy „Lepszy Start” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
1
Status na rynku pracy:
 bezrobotny/a:
w tym długotrwale bezrobotny/a:
 nieaktywny/a zawodowo:
w tym uczący/a się lub kształcący/a się:
 zatrudniony/a, w tym:
Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Nie

rolnik:

samozatrudniony:

zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie:

zatrudniony w małym przedsiębiorstwie:

zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie:

zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie:

zatrudniony w administracji publicznej:

zatrudniony w organizacji pozarządowej:

Korzystam z pomocy społecznej:
Tak

-z ośrodka
wsparcia (WTZ, ŚDS)
Niedziennego


- z turnusu rehabilitacyjnego

- z dofinansowania do likwidacji barier
architektonicznych i technicznych

- z dofinansowania do likwidacji barier
w komunikowaniu się
- z dofinansowania do sprzętu rehabilitacyjnego

- inne (jakie?)……………………………………..

Jestem wychowankiem rodziny zastępczej,
placówki opiekuńczo-wychowawczej lub
placówki o których mowa w art. 88
ustawy o pomocy społecznej :
Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności:
 znacznym

Tak

Nie

Tak

Nie


 umiarkowanym

 lekkim

Dane prawnego opiekuna (osoby ubezwłasnowolnionej) lub opiekuna (osoby
niepełnosprawnej / wychowanka):
Nazwisko:
Imię (imiona):
PESEL:
Adres do kontaktu i korespondencji:
Województwo:
Kod pocztowy:
Obszar:
Ulica:
Powiat:
Miejscowość:
wiejski 
miejski

Projekt systemowy „Lepszy Start” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2
Nr domu:
Nr lokalu:
tel. stacjonarny:
tel. komórkowy:
Adres poczty elektronicznej (e-mail):
Opieka nad dzieckiem (niepotrzebne skreślić)
a. do lat 3
b. przedszkolna
c. po zajęciach w szkole
Opieka nad osobą zależną (np. chorymi obłożnie członkami rodziny,
wymagającymi stałej opieki).
Tak  Nie 
Wsparcie
dodatkowe
Transport do i z miejsca szkolenia (w przypadku braku możliwości skorzystania
z komunikacji publicznej).
Tak  Nie 
Pomoc, wsparcie asystenta
w przypadku osób niepełnosprawnych.
Tak 
Nie 
Inne specjalne wymagania związane z uczestnictwem w projekcie a związane np.
z stanem zdrowia.
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że:
1. Zostałem/łam poinformowany/a o zasadach udziału w projekcie i mam świadomość,
że w przypadku przyjęcia mnie do Projektu jestem zobowiązany do udziału we wszystkich
zaproponowanych działaniach.
2. Zostałem/łam poinformowany/a, iż projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określić moje predyspozycje
społeczno-zawodowe, w tym również zastosowanie testów zawodowych i psychologicznych.
4. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszej
ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą.
.........................................
(miejscowość i data)
.............................................................................................
(czytelny podpis osoby zgłaszającej udział w projekcie)
Projekt systemowy „Lepszy Start” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3