Załącznik Nr 8 OŚWIADCZENIE FINANSOWE

Załącznik Nr 8
OŚWIADCZENIE FINANSOWE WYKONAWCY
Dane ogólne:
Zarejestrowana nazwa firmy:
Zarejestrowany adres firmy:
Rok założenia:
Forma prawna:
Właściciel:
I. ROCZNY OBRÓT PRZEZ OSTATNIE 3 LATA (dotyczy robót budowlanych):
1.Roczna wartość sprzedaży w poszczególnych latach
2007
2008
Sprzedaż robót
w generalnym
____________________
___________________
wykonawstwie
(wartość brutto)
1.Szacunkowa wartość zakontraktowanych robót w 2007 roku:
Treść
Ogółem
Wartość zakontraktowanych
robót (brutto)
________________________
I. OŚWIADCZENIE FINANSOWE WYKONAWCY
PLN
Trzy lata temu
1. Razem aktywa
________________________
2. Razem zobowiązania
________________________
Wartość brutto (1-2)
________________________
2009
____________________
W tym siłami własnymi
_________________________
Dwa lata temu
_________________________
_________________________
_________________________
3. Aktywa obrotowe
________________________
_________________________
4. Zobowiązania
krótkoterminowe
________________________
_________________________
Wartość brutto (3-4)
________________________
_________________________
________________________
_________________________
________________________
_________________________
________________________
_________________________
5. Dochód (przed
opodatkowaniem)
6. Dochód po
opodatkowaniu
7. Straty
Do oświadczenia finansowego Wykonawcy należy załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat za dwa lata
obrotowe przypadające trzy lata temu oraz dwa lata temu.
W przypadku Wykonawcy nie zobowiązanego do sporządzenia bilansu należy podać za 2 lata:
GMINA CYBINKA, ul. Szkolna 5, 69-108 Cybinka
Załącznik Nr 8
PLN
Trzy lata temu
Dwa lata temu
1. Obroty
________________________
_________________________
2. Zysk
________________________
_________________________
3. Należności
________________________
_________________________
4. Zobowiązania
________________________
_________________________
III. DANE UZUPEŁNIAJĄCE
1.
Nazwa i adres banku, w którym firma ma rachunek bankowy:
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Wysokość pobranego kredytu:
3.
Inne dane finansowe (uważane za użyte):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Oświadczenie przedkładam w związku z uczestnictwem w przetargu nieograniczonym
na „Remont drogi gminnej nr 001011F wraz z elementami uspokojenia ruchu na odcinku Cybinka – Bieganów.”
.........................................................
miejscowość, data
...........................................................................................................
podpis i pieczątka imienna uprawnionego(-ych) przedstawiciela(-li) firmy Wykonawcy
GMINA CYBINKA, ul. Szkolna 5, 69-108 Cybinka