k_Energa - druk 14

Wypowiedzenie umowy kompleksowej / umowy sprzedaży
energii elektrycznej i wniosek o demontaż licznika
dla Przedsiębiorstw
dane osoby/osób składającej/ych wypowiedzenie
imię i nazwisko / firma / nazwa
jednostki organizacyjnej
NIP
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
imię i nazwisko
przedstawiciela
PESEL
adres obiektu – punktu poboru (do którego dostarczana jest energia elektryczna)
☐ adres jak wyżej
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
nr licznika
nr ewidencyjny
Odbiorcy / nr umowy
adres, na który należy przesłać rozliczenie końcowe
imię i nazwisko / firma / nazwa
jednostki organizacyjnej
☐ jak adres obiektu – punkt poboru
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
nr telefonu kontaktowego
tryb rozwiązania umowy zgodnie z:
adres e-mail
1
☐
za porozumieniem Stron 2. Proponowany demontaż licznika w dniu
☐
z zachowaniem okresu wypowiedzenia, który zgodnie z OWU / umową 3 wynosi ________________ miesięcy, licząc od dnia doręczenia oświadczenia o wypowiedzeniu, ze skutkiem na koniec
roku kalendarzowego.
Wnioskodawca zobowiązuje się do umożliwienia demontażu licznika i uregulowania należności wynikających z rozliczenia końcowego.
ODBIORCA
data i czytelny podpis Odbiorcy
lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji
12-
3-
znakiem „x” prosimy zaznaczyć właściwe pole
dotyczy przypadku zakończenia prowadzenia działalności gospodarczej i wykreślenia O dbiorcy z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczpospolitej Polskiej lub z Krajowego
Rejestru Sądowego. Wniosek o rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron nie wiąże ENERGA-OBRÓT SA. Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron wymaga zgody ENERGA-OBRÓT SA,
a w przypadku braku zgody umowa może być rozwiązana za wypowiedzeniem
niepotrzebne skreślić
strona 1 / 1