specyfikacja istotnych warunków zamówienia

Akademia Sztuk Pięknych im. Eugeniusza Gepperta we Wrocławiu
pl. Polski 3/4, 50-156 Wrocław
Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
____________________
Pieczęć Wykonawcy
I
DANE WYKONAWCY
NAZWA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SIEDZIBA:
ul. __________________________________________________________ kod __________________ miejscowość _____________________________
NIP
REGON
TELEFON
FAX
____________________________________
______________________________
_____________________________
______________________
OSOBA DO KONTAKTÓW:
Imię i nazwisko
_____________________________________________________________________ Tel. _________________________________
PEŁNOMOCNIK do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
w przypadku składania oferty wspólnej – konsorcja, spółki cywilne (wypełnić, o ile dotyczy):
Imię i nazwisko
_____________________________________________________________________ Tel. _________________________________
SIEDZIBA:
ul. __________________________________________________________ kod __________________ miejscowość ____________________________
II
PRZEDMIOT OFERTY
Niniejszym, po zapoznaniu się z ogłoszeniem i treścią SIWZ, w postępowaniu prowadzonym w trybie
przetargu nieograniczonego pn.:
USŁUGA UBEZPIECZENIA MAJĄTKU I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ AKADEMII SZTUK
PIĘKNYCH IM. EUGENIUSZA GEPPERTA WE WROCŁAWIU
znak sprawy ZP-1/02/2014
w zakresie:
1. ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
2. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
3. ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk
składamy ofertę na realizację przedmiotowego zamówienia publicznego zgodnie z warunkami
dokumentacji przetargowej.
III
SZCZEGÓŁOWA KALKULACJA CENY
Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zobowiązujemy się wykonać w zakresie ustalonym w SIWZ oraz
w sposób wskazany w umowie.
Oświadczamy, że zaakceptowanie przez nas postanowień obligatoryjnych warunków ubezpieczenia
(klauzul) nie będzie skutkowało dla Zamawiającego obowiązkiem zapłaty dodatkowej składki.
UWAGA:
W razie bezskładkowego włączenia danego składnika majątkowego lub ryzyka – proszę wpisać w kolumnie nr 4 „bezskładkowo”
Akademia Sztuk Pięknych im. Eugeniusza Gepperta we Wrocławiu
pl. Polski 3/4 , 50-156 Wrocław
Lp
UBEZPIECZENIE
1
1
Suma
Ubezpieczenia
Stawka w % sumy
ubezpieczenia
CENA JEDNOSTKOWA BRUTTO
Składka w zł
2
3
4
3
Lokal
Ul. Chrobrego 24, Wrocław
Lokal ( Muzeum Gepperta)
Ul. Ofiar Oświęcimskich ½ , Wrocław:
Budynki i budowle i inne obiekty budowlane
4
Środki trwałe
5
Składniki niskocenne – limit na pierwsze ryzyko
6
Środki obrotowe
40 000,00
7
Gotówka
10 000,00
8
Nakłady adaptacyjne, inwestycyjne
40 000,00
9
Mienie pracownicze
Limit na jednego pracownika 2 000,00 zł
Zbiory muzealne – podczas składowania i ekspozycji
50 000,00
20 000,00
14
Pozostałe eksponaty i prace należące do ASP i
studentów ASP, w tym prezentowane na wystawach
organizowanych przez ASP na terenie RP
Limit dla : środki trwałe, środki obrotowe, niskocenne
składniki majątku, zbiory muzealne, eksponaty,
czasopisma, fonoteka, książki, eksponaty i prace
studentów ASP , w tym prezentowane podczas wystaw
organizowanych przez ASP, itp. (limit dotyczy całego
mienia ubezpieczonego od ryzyk wszystkich ) od
kradzieży z włamaniem i rabunku
Limit dla: Wartości pieniężne od kradzieży
z włamaniem
Limit dla: Wartości pieniężne od rabunku w lokalu
15
Limit dla: oszklenie od stłuczenia
80 000,00
2
10
11
12
13
16 Sprzęt stacjonarny
400 000,00
698 000,00
81 333 981,11
17 538 567,84
50 000,00
44 219,00
50 000,00
10 000,00
10 000,00
UBEZPIECZENIE SPRZETU ELEKTRONICZNEGO
2 700 866,86
17 Sprzęt przenośny
1 330 445,71
18 Nośniki danych, zbiory danych i oprogramowanie
200 000,00
RAZEM CENA BRUTTO ZŁ
UBEZPIECZENIE OC
19 OC ogólne + rozszerzenia zgodnie ze SIWZ
Suma gwarancyjna
1 000 000
RAZEM CENA BRUTTO
CAŁOŚĆ ZŁ
(słownie: _________________________________________________________________________________________________________ brutto zł)
IV
POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMOGÓW ZAMAWIAJACEGO
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami zawartymi w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia, wszystkich załącznikach do SIWZ, oraz w projekcie umowy i akceptujemy je bez
zastrzeżeń oraz gwarantujemy wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ,
wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian.
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ)
ZP-1/02/2014
2
Akademia Sztuk Pięknych im. Eugeniusza Gepperta we Wrocławiu
pl. Polski 3/4 , 50-156 Wrocław
2. Oświadczamy, że uzyskaliśmy informacje niezbędne do właściwego przygotowania oferty i nie wnosimy
żadnych uwag.
3. Oświadczamy, że uważamy się związanych niniejszą ofertą przez okres wskazany w SIWZ.
4. Oświadczamy, że akceptujemy załączony do SIWZ projekt umowy i w przypadku wyboru naszej oferty
zobowiązujemy się niezwłocznie podpisać umowę w miejscu i terminie wskazanym przez
Zamawiającego.
5. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie warunki określone w SIWZ i załącznikach do SWIZ oraz
w ustawie Pzp.
6. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zostanie zrealizowany w następującym terminie: od
01.04.2014r. do 31.03.2015r.
7. Składamy niniejszą ofertę (niepotrzebne skreślić)
a) we własnym imieniu
b) jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia.
8. Oświadczamy, że działamy w formie Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych i posiadamy statut
z którego wynika, że Towarzystwo będzie ubezpieczało także osoby nie będące członkami
Towarzystwa. Zamawiający, w tym jednostki organizacyjne Zamawiającego będzie traktowany przez
takiego Wykonawcę jako osoba nie będąca członkiem Towarzystwa, a co za tym idzie nie będzie
zobowiązany do udziału w pokrywaniu strat Towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej składki,
zgodnie z art. 44 ust. 2 ustawy o działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66 z późn.
zm.) (niepotrzebne skreślić)
a) TAK
b) NIE
9. Oświadczamy, że następujący zakres zamówienia powierzymy podwykonawcom (wypełnić, o ile dotyczy):
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
10. Oświadczamy, że informacje zamieszczone na następujących stronach: _______________________________________
stanowią tzw. tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji (wypełnić, o ile dotyczy).
11. Oświadczamy, że wraz z formularzem ofertowym składamy następujące oświadczenia i dokumenty,
które stanowią integralną część niniejszej oferty:
1)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2)
______________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________
3)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5)
_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________
6)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7)
_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________
8)
________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________
9)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10)
_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________
12. Ofertę niniejszą składamy na ____________ stronach, kolejno ponumerowanych.
_______________________
(miejscowość, data)
________________________________________
(pieczęć, podpis osoby lub osób upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy)
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ)
ZP-1/02/2014
3