Oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych dziecka lub rodzica

Załącznik nr 1
do Uchwały nr 0007.XIV.114.2016
Rady Miejskiej w Złotoryi
z dnia 28 stycznia 2016 r.
Oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych dziecka lub rodzica / opiekuna prawnego
samotnie wychowującego dziecko o zatrudnieniu , prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub
działalności gospodarczej lub o pobieraniu nauki w systemie dziennym.
Ja niżej podpisana/y …...........................................................................................................................
zamieszkała/y …....................................................................................................................................
legitymujący się dowodem osobistym nr …..........................................................................................
wydanym przez …..................................................................................................................................
1.
Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w *...............................................................................
…................................................................................................................................................
2.
Oświadczam ,że prowadzę gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą *......................
…................................................................................................................................................
lub
3.
Oświadczam, że pobieram naukę w systemie dziennym*..........................................................
…................................................................................................................................................
Złotoryja, dnia …........................................
*zaznaczyć właściwą odpowiedź
…..........................................
/ czytelny podpis/
Załącznik nr 2
do Uchwały Nr 0007.XIV.114.2016
Rady Miejskiej w Złotoryi
z dnia 28 stycznia 2016 r.
Oświadczenie rodzica/ów/opiekunów prawnych dziecka o uczęszczaniu rodzeństwa
dziecka do publicznego przedszkola
Ja niżej podpisana/y …..........................................................................................................................
zamieszkała/y …....................................................................................................................................
oświadczam, że do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Złotoryi, w którym odbywa się nabór uczęszcza
już moje dziecko/ dzieci : …..................................................................................................................
/ podać imię i nazwisko dziecka / dzieci/
Złotoryja, dnia …..........................................
…............................................
/ czytelny podpis/
Załącznik nr 3
do Regulaminu Rekrutacji
dziecka do przedszkola
…................................................
…...............................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
data
…..........................................................
…..........................................................
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko …................................................................................
kandydujące do przedszkola oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem *.
…...................................................
/ podpis Wnioskodawcy/
*zgodnie z art. 20bpkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256 poz 2572 ze zm)- samotnie
wychowanie dziecka oznacza wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji
orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko
z jego rodzicem.
Załącznik nr 4
do Regulaminu Rekrutacji
dziecka do przedszkola
…...........................................................
imię i nazwisko Wnioskodawcy
….................................................. ....................
data
….......................................................................
….......................................................................
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Oświadczam , iż dziecko …................................................................................... kandydujące do
imię i nazwisko
przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej.*
….......................................................
podpis Wnioskodawcy
* zgodnie z art 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U z 2004 r. nr 256 poz 2572 ze zm.)
- wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
Załącznik nr 5
do Regulaminu Rekrutacji
do Przedszkola Miejskiego nr 2
w Złotoryi
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
….......................................................................................
imię i nazwisko matki/opiekuna
telefon
….......................................................................................
imię i nazwisko ojca/opiekuna
telefon
….......................................................................................
aktualny adres zamieszkania
Dyrektor
Przedszkola Miejskiego nr 2
w Złotoryi
DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
My niżej podpisani rodzice /prawni opiekunowie/ dziecka
Imię i nazwisko dziecka ..................................................................
PESEL …............................................................................
urodzony/a/ …........................................................................
zamieszkały/a/ …...................................................................................................................................
deklaruję chęć kontynuowania wychowania przedszkolnego
w tutejszym przedszkolu
w roku szkolnym …..........................................................
Złotoryja, dnia …...........................
….......................................................
/ czytelny podpis matki/opiekuna/
…........................................................
/czytelny podpis ojca opiekuna/
Zarejestrowano, dnia ….................................
* Zgodnie z art.20w ust 2 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256,poz 2572) rodzice dzieci przyjętych do danego
publicznego przedszkola corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym
przedszkolu , w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.
Załącznik nr 6
do Regulaminu Rekrutacji
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO nr 2 w
ZŁOTORYI NA ROK SZKOLNY 2016/2017
(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić
niewłaściwe)
Wniosek należy złożyć w 1 najbardziej preferowanej placówce.
DANE OSOBOWE
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
kod pocztowy
nr domu
miejscowość
gmina
powiat
nr mieszkania
DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
gmina
telefon komórkowy
MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy
adres
telefon kontaktowy
nazwisko
nr domu
miejscowość
powiat
adres e-mail
nr mieszkania
DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
gmina
telefon komórkowy
MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
nazwisko
nr domu
miejscowość
powiat
adres e-mail
nr mieszkania
Jeżeli dziecko nie zostanie przyjęte do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Złotoryi , to jako następną placówkę wskazuję
Lp.
Nazwa i adres placówki
INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu
oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej/ *:
…....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE : Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym ….....................
wydanym przez....................................... upoważniam do odbioru dziecka następujące pełnoletnie osoby/ poza rodzicami lub prawnymi
opiekunami/.
L.p
Imię i nazwisko
Nr dowodu/ wydany przez
1
2
3
Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 k..k oświadczam, że podane dane są
zgodne ze stanem faktycznym
…............................
Data
….................................................................................................................
podpis matki/opiekunki prawnej
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Rodzice/ opiekunowie zobowiązują się do:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Zapoznania się i przestrzegania postanowień obowiązującego Statutu, regulaminu i harmonogramu dnia
placówki.
Zapoznania się z obowiązującą Uchwałą Rady Miejskiej Złotoryja z w sprawie opłat za świadczenia
udzielane przez Przedszkole Miejskie nr 2 w Złotoryi
Zapoznania się z zarządzeniem Dyrektora w sprawie odpłatności za posiłki.
Zapoznania się ze szczegółowymi warunkami zapisu dziecka do Przedszkole Miejskie nr 2 w Złotoryi.
Bieżącego informowania dyrektora o każdej zmianie danych do dziecka jak i rodziców zawartych w podaniu.
Podpisania umowy z placówką na świadczenie usług do 30 sierpnia 2016r.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we
wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją
pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze z m.). Wyrażam zgodę na wykonywanie zdjęć dziecku na
użytek wewnętrzny placówki
…...................................................................................................................................................................................................................................................................
Data
podpis matki/opiekunki prawnej
podpis ojca/ opiekuna prawnego
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ:
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu dniu.........................................................
postanowiła
TAK
NIE
zakwalifikować
do Przedszkola Miejskiego nr 2 w Złotoryi ul. Górnicza 21/23
Uzasadnienie w przypadku niezakwalifikowania ..... ....................................................................
….......................................................................................................................................
Podpisy członków Komisji
…..................................................
Podpis Przewodniczącego
......................................................
…....................................................