jan papiernik

Zat4cmiknr i do rozporz4dzenia
RadyMinist6w
Prezesa
z dnia26lutego2003r.(Dz.U.Nr 34,poz.282)
oSwnncznmnMAJ.trKowE
radnegogminy
dn.m
I Q.,.9.1.
-oA..9.".
-g9.r.
E? -2.e.p-....
(miejscovo5d)
Uwaga:
1. Osoba sktratlaj4cao5wiadczenieobowi4zana jest do zgodnego z prawd4, starannego
izupehego wypelnienia kandej z rubryk
2. JeLeh poszczeg6lnerubryki nie znajduj4 w konkretlym przypadku zastosowania,
nalezywpisad-nie dofyczry'.
3. Osoba skladaj4ca oSwiadczenieobowi4zanajest okre5lidprrynale2no5d poszczegrllnych
skladnik6w mai4tkowych, dochodtiw i zobowi4zaf do mai4tku odrgbnego i maiqtku
obj gtegomab,efsk4 wsp6llo5ci4 maj4tkowq
4. oiwiadczenie o stanie maj?tkonym dofyczy maj4tku w kraju i za granic4.
5. O5wiadczenieo stanie majqtkowym obejmuje r6wniei wierzytelno5cipienigine.
6. W czg$ci A oSwiadczeniazawarfe s4 informacje jawne, w czpsci B zai informacje
niejawne dotycz4ce adresu zamieszkania sklaflajagego o5wiadczenie oraz miejsca
poloZenianieruchomoSci.
..........P.h.n.p.ry
h....D2.Ln.8
n.Lw9ik-..a9..p.?_p.eje.t?.q.n
.'''(ft;;;d;il#;;fi;ffi.ii#;;j..............................'.'.
W zapoznaniu siq z przepisamt ustalyy z dnia 8 marca 1990r. o samorzqdzje gm.innym
(Dz.U.z2a}b.Nr 142,poz.7591orazz2002r.Nr23,poz.220,Nr62,poz.558,Nr 113,po2.984,
Ni 153,poz. 127I i Nr 214, poz. 1806),zgodnjez art.Z4htej ustawy o5wiadczam,Ze posiadam
wchodz4cew sklad maiZenskiejwsp6lno$cimaj4tkowejlub stanowi4cem6j maj4tek odrEbny:
Zasoby
pieniqzne:
- drodki
pienipzne
zgromadzone
w walucie
polskiej:
.....9_.4.9...a..?.9...t.a...................
- $rodkipieniEare
zgromadzone
wwajucieobcej:....ry..!.?.-.A9.:..?.V.L.9..
- papierywarto
Scio
we: ...!y.
l-F_..
..pg.T.?..q,.n
naKwote:
3. Gospodarsfwo
rolae:
<odzajgoqpodarstwa:
..Y1..?....DZT.?.;L-? .
..,DoviLerzchnia:
o wartoSci:
rodzalzabudowy:
L*,1--^----.L!LtL1,
Pr4wUy
z tegotyhufuosiagn4lem(€lam)
w rokuubieglympnych6didoch6dw wysokosci:
4. ]:rnenieruchomo$ci:
p.Y.Q.,.p.?!.!.28.w.L.n.y.n.....9.p..1..Q.k...h.e..,..
powierzchn"'
..D?r..9
III.
1
t.
udzia*yte stanowi4pakietwiqkszyniz i0 youdzialoww sp5lce:
ztego b'tuluosi4gn4lem(Elam)
w rokuubieglym
doch6dw wysokosci:
2. Posiadamudziatyw innych sp6ikachhandlowych*naleiypodai liczbe.iemitentaudzial6w:
.. .Ll'P . Q.eI?-cp?
z tegotytufuosi4gn4lem(Elam)
w rokuubieglymdoch6dw wysokosci:
tv.
1 . Posiadam akcje w sp6lkach handlowych z rdztalem gminnych os6b prawnych
iub
przedsieliorc6w,w kt6rych uczesbicz4takieosoby -nalelypodai
liczbq i emitentaakcji:
...rr.\
?. .Pe.i..7_s*3
akcjete stanowi4pakietwiqkszyni2 10 % akcjiw sp6lce:
Z tegotytutu osi4gn4lem(eiam)w roku ubiegiy:ndoch6dw wysokoSci:
a
L.
Posiadamakcjew rnnych sp6lkachhandlowych- naleLy pod.acliczbqi
emitentaakcji:
.....ff.
r.P.....4
I J..?.*..?
Ztego ti,'tutuosi4gn4iem(Elam)
w rokuubieglymdoch6dw wysokodci:
..{r.F-...Q
.o-!.".A.L-.?.
V.
}T
1.Prow'adzE
dzialalnoSi
gospodarcz4@alezy
podaiformEprawn4iprzeCmiot
dzialalnoici):
... .......
.?.u.*n*:1,....v.*z
t.p.?,(yev.g.{ya.g2.n.ry?..:..u.gktpw?i.p.g.:.r..a.?.F-e-!n.Q
osobiScie
..9.?.9.t?..?......T,r..?2.C:Lf(Q?....':..re..b-n.?.fp-.d.s,...?.g?.hp.e|.ry.,k
- wsp6hriez innpti osobami
Z tegotyhtlu osi4-sr4lem(Elam)
w roku ubiegilm przychddi doch6dw wysoko6ci:..........
?fl*tcrta)./
2.*..?.4,.g..,e.h........Ds.c.ri..9_:).
..a.0..+.p_Q..,.e*..........
2. Zarz4dzant dzialalnoSci4gospodarcz4lub jestem przedstawicielempeinomocnikiemtakiej
dzialalnoici (nalezypodadfonnQprawn4i przedm.iotdzialalnoSci)'.. ..........
Ztego tylutuosi4gnaiem(plam)wrokuubieglymdoch6dw-wysoko5ci;.!I-lF....Dp.T.?.t:2.7..........
YII.
W sp6lkach
handlowych
(naztv
a,siedziba
sp6iki): ...(.;..Q....?g )..?.*.?
- jestemczlonkiemzrz4du(odkiedy):.V.t.F.....P.o.J.p.*.?.
-jestemczionkiemradynadzorczq(odkiedy):
- jestemczlonkjemkomisji rewizfnej (od
kiedy):
ztego tyruluosi4gn4iem(Elam)
w rorcuubiegrlrndoch6dw wysokorici:
YIII.
Inne dochodyosi4gane
z tyn:tuzatrudnienia
lut i!rcj dzialqlnofuizarobkowejlub zajE6,z podaniem
kwotuzyskiwanych
zkazd.ego
.<8......1.,.K?,.Q..,./.2............D-r.Fr*
..'.t".6..e.yyp.ea............
frruiu:
D(.
Skladruki mrenia ruchomego o wartoSci powyzej 10 000 ztotych (w- przlpadlcupojazd6w
mechanicznych naleiy podai markq,model i rok produkcji):
..V.l.P...D.oi.?.s:.L-?.
X.
Zobowiqzania
pienigzneo wartoScipowyzej10000 zlotych,w tym zaciryntEte
laedyy i po|yczki
oraz warunki,na jalcichzostalyridzielone(wobeckogo,w ztviqztruz jal<trnzdanernem,
lv jakiej
wysokoSci)
: .tr.r.P...9.a-i..1.
t aLp