cz4sc A

oSwraoczENrn
MAJ.trKowE
,
--pra*frrtoraz osobyrvydaj4cej
decyzjeadministracyjnew imieniu w6jtal
,..l,Ef
P..I.O.M#.:.!-E.*54./d./onia/.g,pl"?,?k
(miejscowoSi)
Uwaga:
1' Osobaskladaj4cao6wiadczenieobowiqzanajest do zgodnegoz prawd1,starannego
i zupelnegorvypelnieniaka2dejz rubryk.
2' Jezeli poszczeg6lnerubryki nie znajhujq w konkretnym przypadku
zastosowania,
nale?ywpisad"nie dotyczy".
3' OsobaskladajqcaoSwiadczenie_
obowiqzanajest okre5lidprzynaleLnosd
poszczeg6lnych
skladnik6w majqtkowych,dochod6wi zobowiqzafido malqtt<u
odrpbnegoi maj.tku
objgtegomalieriskqwsp6lnoSciq
maj4tkow4.
4. oswiadczeniemai4tkowedotycry majqtku w kraju i za granic4.
5. oswiadczeniemai4tkoweobejmujer6wniei, wierqtetnoscipienipzne.
6' W czpSciA oSwiadczeniazawarte s4 informacle
lawnr, * ."gs.i B za1informacje
niejawne dotyczqceadresu zamieszlania skladaj-qcego
oswiadczenieoraz miejsca
poloZenianieruchomoSci.
cz4scA
Ia,ni.ejpodpisany(
u),..........4.n.N.LtQ-.,....Kp&.?fr..s............3.
.Q...,'90.4.*E.Q.fl.1..4,.....,
(imiona i nazwisko oraznazwisko rodowe)
urodzony(a)
..4./.'..Qk.....,(.9.&&lw
................KU..u-K.AFl.r.6
e.p.E.(,,..?gv!pt.y....|kLgg!.:.EJ....#-e.r3
p.t9y(1-:.ke-t**.:{y:1.
(ic /2
."'t"-'
.,rN5?€
"r"""'i"-"';"""''
(miejsce
zatridnienia,
stanowisto
ruun nt .:;j'
po zapoznaniusig z przepisani ustawy-z.dnia2l sierpnia
1997r. o ograniczeniuprowadzenia
dzialalnosci
gospodarczej
przezosobygernilcefunkcjep.rbli.^" (Dz. U. Nr 106, poz.679,
z l99g
r. Nr ll3, poz.715i Nr 162,poz. 1126,z,llols r. Nr +g, poz.4g3,
z 2000r. Nr 26, poz.306orazz
2002r' Nr 113,poz'-9^\4i Nr 214,poz. 1806)orazustawyz dnia8
marca1990r. o samorz4dzie
gminnym(Dz. IJ. r.
Nr
r42,
poz.
l59l
oraz
z
2002
r.
Nr
23,
poz.
220,Nr 62, poz. 55g,Nr
_2_001
7r3,po2.984,Nr l53,poz.
r27l iNizt-+, poz.1806),zgodniezart.')qht.j;;*yoswiadczam, ze
posiadamwchodzqcew sklad malZeriskiejwspolnoscimaj4tkowej
tuu stano*i4ce m6j majqtek
odrgbny:
I.
Zasobypienigzne:
- srodkipienigzne
zgromadzone
w waluciepolskiej:..............p.1.F.........a?.,i.yS.*.:(...
6-P'
- Srodki
pienigzne
zgromadzone
w walucie
obcej:...............g.1.F.........r!]T.:i.S.t,y
- papiery
warroSciowe
: ..............e
!.8.........Wj..:{.
5..*.;/.
il.
l. Domo powierzctni:?9.... ffi2,o *urtos"i,h7.?-sl-.ryrul
prawny, ........,!*ra.5.rup.5.c...
2' Mieszkanie
o powierzchni:(16'D.iK*f
g?r.ys.].:{.......
, owartosci:p.,E.a,'.(Mturprawny:
....H1.€......
3. Gospodarstwo
rolne:
rodzajgospodarstwa:liiF..ftj.!.tlpowierzchniaf{H,hTl6.nvartoSci:
yS.*.{.........
.........&1.{.......gp.i
rodzajzabudowy:
.......n/.iE......OpI:r'..1*.y.........
rt tul pramy: ...........f.r.a......ro?..y.!..+y..............
ztego t)4uluosi4gnqlem(Etarn)
w roku ubiegtymprzych6di doch6dw wysokosci:..p.lF......1-r
7.(z'/
4. InnenieruchomoSci:
o wartoSci
: ..............fl
J.[..........}9
J:.y..-c.,+.:.{
tSrtul
prawny:
.................4J.!..F-...........OgL.y.s.*.:r...............
III.
Posiadamudzialyw sp6lkachhandlowych- nalezypodai
liczbEi emitentaudzial6w:
udzialyte stanowiqpakietwiEkszyniz r0%oudzial6w
w sp6lce:
Ztegogrtuluosi4gn4lem(Elarn)
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
...........A/r.g......D...f.r..yC.+.y
IV.
Posiadam
akcjew sp6lkachhandlowych'naleLrypodai
liczbEi emitentaakcji:
6^T^,
y.g?>t
....!.i*......0..p-L
(nale2ypodai for-g prawn4 i przedmiot
dzialalnoSci):
ztego tlduluosi4gn4lem(Etam)
w roku ubiegtymdoch6dw wysokosci:.......!.r.€.........?pl.:
.c.t.>./
VII.
l. W sp6lkach
handlowych(nazwa,siedziba
sp6lki):..............&1.g........pgL.y.C.*..:Z
- jestemczlonkiemznz1du(od
kiedy):...............4\r].i.€,............?>.j
,\rc.#!.
- jestemczlonkiemradynadzorczej
(od.kiedy):
................./V.r.€..........Dgf
.>(C*.V,
q*,
ztego t)rtuluosi4gnqlem(elam)
w roku ubiegtymdoch6dw wysokosci:.....U.r.L......-b.;..y
e-.\L.
2. W sp6ldzielniach:
....u.r.F.
.....
...CIa.Ly.(.t..:l
- jestemczlonkiemradynadzorczej3
(odkiedy):..............A/.18.........e-o.7..y..q;...\l
ztego tlduluosi4gnQlem(Elam)
w roku ubieglymdoch6dw wysokosci:......N.r.€..........
pi.v..(2:/
3. W fundacjach
prowadz4cychdzialalnoSi
gospodarczq:
................/P_1.f.........D.1.y.i.*....2
- jestemczlonkiemzarzqdu(od
kiedy):............../r).r..{=.:...........
J}}}.:K.2.:/.
- jestemczlonkiemradynadzorczej
(odkiedy):
tV.i.8.........
..N-U.C2.:,{..............
.......
ztego t5rtuluosi4gnqlem(Elam)
w roku ubiegtymdoch6dkazdegowysokosci:...A.1.i.8........D..p..f.yc.:
y
VIII.
Inne dochody osi4ganez frtulu zatrudnienialub
innej dzialalnoSci zarobkowej lub zajgc, z
podaniemkwot uzyskiwanychz ku2degogrtulu:
(r-yo,
(mechanicznychprzypadku
I
h-y,
cz4scB
l
Powyzsze
oswiadczenie
skladamswiadomy(
a), i2 napodstawie't. 233
$ I Kodeksukamegoza
podanienieprawdylub zatajenie
prawdygrozikarapozbawienia
wolnosci.
{;EH!Ji.:-r.rv..+r.1......{fl
,Q).)ucrq,
(miejscowo5c,
data)
. {*,yr,.r.
(podpis)
I Niewlaiciwe
skreslii.
2 Nie
dotyczy dziararnosci
wyw.rczej w rornictwiew zakresie
produkcjiroilinnej r zwierzgcej,
w formie i zakresie
gospodarstwa
rodzinnego.
3 Nie
dotyczy radnadzorcrych
sp6ldzielnimieszkaniowych.
'
i'l--\J
I
--_