Karta Zgłoszeniowa do Projektu

Załącznik nr 1 do Regulaminu
rekrutacji i uczestnictwa projekcie
„Przyjazne przedszkole”
KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU
„PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE”
1. Preferowane miejsce pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym:
Raczyce
2.
Gnojno
Informacja o dziecku:
Imię:
Nazwisko:
Pesel:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
Wiek dziecka na dzień 01/09/2012:
Adres zameldowania dziecka:
Adres zamieszkania dziecka:
( jeśli inny niż adres zameldowania)
3. Dane osobowe rodziców opiekunów:
MATKA/OPIEKUN PRAWNY
OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY
Imię:
Imię:
Nazwisko:
Nazwisko:
Nr dowodu osob.:
Nr dowodu osób.:
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Pesel:
Pesel:
Zakład pracy:
Zakład pracy:
Godziny pracy:
Godziny pracy:
Tel. Komórkowy:
Tel. Komórkowy:
Tel. Domowy:
Tel. Domowy:
Tel. Zakładu pracy:
Tel. Zakładu pracy:
Adres e-mail:
Adres e-mail:
4. Informacje dodatkowe/ sytuacja rodzinna:
Liczba dzieci w rodzinie:
Dochód przypadający na 1 osobę w rodzinie:
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Statut rodziców
na rynku pracy:
Matka/Prawna opiekunka
- osoba bezrobotna
- osoba bezrobotna poszukująca pracy
- osoba bezrobotna posiadająca deklaracje
pracodawcy o możliwości zatrudnienia
-osoba pracująca
-inna:
Ojciec/ Prawny opiekun
- osoba bezrobotna
- osoba bezrobotna poszukująca pracy
- osoba bezrobotna posiadająca deklaracje
pracodawcy o możliwości zatrudnienia
- osoba pracująca
- inna:
5. Informacje dodatkowe o dziecku
Informacje o stanie zdrowia dziecka:
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Przebyte choroby zakaźne, urazy,
alergie itp.:
Wskazania bądź przeciwwskazania
poradni specjalistycznych wydane
w wyniku przeprowadzanych badań
lub leczenia szpitalnego:
Inne uwagi rodziców:
6.
Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z placówki przez inne osoby
( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie )
Ja ................................................................................. legitymujący się dowodem
( imię i nazwisko rodzica )
osobistym o numerze ..................................... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego
dziecka z punktu przedszkolnego następujące osoby :
L.p.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Seria i nr dowodu
osobistego
1.
2.
3.
4.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Telefon kontaktowy
a. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję
jego warunki;
b. oświadczam, iż posiadam pełnię praw rodzicielskich
c. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka
przez realizatora projektu do celów niezbędnych przy rekrutacji , organizacji działań w
projekcie , monitoringu , ewaluacji i kontroli. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie
wizerunku dziecka na zdjęciach wykorzystywanych w celach promocyjnych i
umieszczanych na stronie internetowej projektu i innych dokumentach
potwierdzających realizację działań. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego
celem jest doskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do
potrzeb przyszłych uczestników, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się
realizatora projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Świętokrzyskiego Biura
Rozwoju Regionalnego ( zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych – tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn.
zm.).Jednocześnie oświadczam, iż zostałem poinformowany o przysługującym mi
prawie do wglądu do moich danych i ich poprawiania
d. uprzedzony/a o odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane
przedstawione w karcie zgłoszenia dziecka do projektu
odpowiadają stanowi
faktycznemu i są zgodne z prawdą.
…………………………………..
……………………………………….
( miejscowość, data)
(czytelny podpis rodzica)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego