szczepienie BEZPŁATNE Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na

POWIAT SZTUMSKI
szczepienie BEZPŁATNE
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na szczepienie osoby nieletniej objętej świadczeniami
Szczepienia dedykowane są dla dziewcząt z rocznika 2002, 2003, 2004, 2005 i 2006,
które nie miały wykonywanych szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego HPV (typ 6,11,16,18)
Ja, ..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego)
wyrażam zgodę na zaszczepienie mojego dziecka
....................................................................... PESEL dziecka...........................................................
(imię i nazwisko dziecka)
trzema dawkami szczepionki (podawanymi przez okres 6 miesięcy) przeciw wirusom HPV
(6,11,16,18), odpowiedzialnym między innymi za raka szyjki macicy, raka sromu, raka pochwy,
raka odbytnicy oraz brodawki płciowe.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że
moje dziecko jest zameldowane na terenie powiatu sztumskiego.
........................................................................................................
(adres zamieszkania)
...................................
(telefon kontaktowy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z
2014r.poz.1182, z późn.zm.), moich i mojej córki/podopiecznej danych osobowych na potrzeby związane z realizacją i
rozliczeniem projektu pn. „Uprzedź nowotwór i ciesz się życiem - efektywna profilaktyka chorób nowotworowych oraz
promocja zdrowego stylu życia w powiecie sztumskim”, który jest dofinansowany w ramach Programu PL13 „Ograniczenie
społecznych nierówności w zdrowiu” z funduszy Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz środków budżetu państwa.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż:
1. administratorem moich danych osobowych jest NZOZ „Medyk” Sp. z o.o., 83-110 Tczew, ul. Wojska Polskiego 5;
2. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
3. podanie moich i mojej córki/podopiecznej danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości zaszczepienia mojej córki/podopiecznej
…..............................................................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Projekt pn. „Uprzedź nowotwór i ciesz się życiem - efektywna profilaktyka chorób nowotworowych oraz promocja zdrowego stylu
życia w powiecie sztumskim” jest dofinansowany w ramach Programu PL13 „Ograniczenie społecznych nierówności
w zdrowiu” z funduszy Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz środków budżetu państwa.