Protokol-przekazania-sprzetu

ZETO-RZESZÓW Sp. z o.o.
35-326 Rzeszów, al. Rejtana 55, tel. 17 282 5000
[email protected], zetomedia.pl
Protokół Przekazania Sprzętu
NIP: 813-03-35-772
KRS: 0000119555
Kapitał zakładowy: 1 282 400,00 PLN
Oryginał / Kopia
Operator:
ZETO-RZESZÓW Sp. z o.o.
al. Rejtana 55
35-326 Rzeszów
NIP 813-03-35-772
Abonent:
Imię Nazwisko:
Seria i nr dowodu tożsamości:
Adres zameldowania:
Adres miejsca instalacji / realizacji Usług:
(wypełnić tylko w przypadku, gdy inny adres niż zameldowania)
W skład zestawu (zapakowane w oryginalne opakowania) wchodzą:
□ Router / konwerter*
□ Zasilacz sieciowy
□ Zaślepka portów SC-APC
□ Kabel Ethernet
□ Instrukcja obsługi/instalacji
□ Set Top Box (STB)
□ Zasilacz sieciowy
□ Pilot do obsługi STB
□ 2 baterie do pilota
□ Kabel AV mini jack-3x-cinch
*niepotrzebne skreślić
Typ / Model
odbieranego
urządzenia
Numer seryjny
MAC adres
Uwagi:
Abonent potwierdza odbiór kompletnego i sprawnego zestawu w stanie niezniszczonym oraz
potwierdza poprawność powyższych danych osobowych i dotyczących odbieranego sprzętu.
Data odbioru i podpis Abonenta
Podpis uprawnionego Przedstawiciela Operatora