DRUK WNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA o przeniesienie

WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)
pieczęć wpływu
ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)
DRUK
kos.8
WNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA
o przeniesienie decyzji o środowiskowych
uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia
DO PROCEDURY
KOS.VIII
Wolsztyn,…………………
Zwracam się z prośbą o przeniesienie decyzji znak sprawy:..............................nr …...................
z dnia …............................. o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia
polegającego na.............................................................................................................................
…....................................................................................................................................................
wydanej przez Burmistrza Wolsztyna na rzecz: ….........................................................................
…....................................................................................................................................................
.................................................................
/ data i czytelny podpis wnioskodawcy /
Oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w wymienionej wyżej decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji planowanego przedsięwzięcia.
.................................................................
/ data i czytelny podpis wnioskodawcy /
Aktualizacja 2017-01-02
Wolsztyn, dnia ...................................
PODMIOT NA RZECZ KTÓREGO DECYZJA ZOSTAŁA WYDANA:
(imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)
ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)
ZGODA NA PRZENIESIENIE DECYZJI
O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji znak sprawy ….............................
nr …...................z dnia …..................................... o środowiskowych uwarunkowaniach
realizacji planowanego przesięwzięcia polegającego na:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
na rzecz:
…......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.
……………………………………….
podpis podmiotu na rzecz którego
decyzja została wydana
Aktualizacja 11/17/2016
Imię i nazwisko